Hoa Kỳ: Quỹ bảo hiểm y tế thường xuyên bị thanh toán sai quy định

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, những người dưới 65 tuổi nếu có khuyết tật hoặc thuộc hoàn cảnh đặc biệt; chương trình này cũng hỗ trợ cho hàng triệu người dân một phần chi phí chăm sóc sức khỏe.

Cuộc kiểm toán của OIG kéo dài từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2021, xem xét các khoản thanh toán trị giá tới 19,2 tỷ USD đã thanh toán cho 36,3 triệu đơn yêu cầu chi trả quyền lợi từ các cá nhân đủ điều kiện nhận hỗ trợ bảo hiểm y tế.

Báo cáo kiểm toán chỉ ra những khoản thanh toán trùng lặp lên tới 128 triệu USD xảy ra do CMS không triển khai các biện pháp kiểm soát để loại bỏ các đơn đề nghị thanh toán đã được nhận quyền lợi từ VHA. Theo đó, CMS đã không thiết lập thỏa thuận chia sẻ dữ liệu với VHA để chia sẻ dữ liệu liên tục giữa 2 cơ quan và không phát triển quy trình liên cơ quan để đưa dữ liệu đăng ký, khiếu nại và thanh toán của VHA vào kho lưu trữ dữ liệu của CMS. Hậu quả là CMS đã thanh toán cho nhiều đối tượng đã được nhận trợ cấp từ VHA.

OIG cho rằng, Medicare hoàn toàn có thể tránh được những sai sót và tổn thất nếu thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp kiểm soát dữ liệu phù hợp. OIG kêu gọi cần xác minh và giám sát chặt chẽ hơn các yêu cầu đề nghị thanh toán quyền lợi từ chương trình bảo hiểm Medicare. OIG cũng khuyến nghị CMS và VHA cần thiết lập một thỏa thuận chia sẻ dữ liệu toàn diện hơn, bao gồm một quy trình liên ngành để tích hợp dữ liệu ghi danh, khiếu nại và thanh toán nhằm xác định gian lận. Ngoài ra, CMS và VHA nên xây dựng một quy trình nội bộ để giải quyết các khoản thanh toán trùng lặp và ban hành các hướng dẫn liên quan cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế.

CMS đã bày tỏ sự đồng tình với các khuyến nghị của OIG và cho biết, Bộ Y tế đang đàm phán với VHA để thiết lập một thỏa thuận chia sẻ tất cả các dữ liệu có liên quan. CMS cũng đang thiết kế một quy trình để giải quyết các khoản thanh toán trùng lặp, tránh để xảy ra những sai sót tương tự./.

THANH XUYÊN