Tăng cường giám sát, chống trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế

Kiểm soát chặt việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH

Theo BHXH Việt Nam, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như: tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận (GCN) nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật…

Trước tình trạng này, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung nhằm quản lý chặt chẽ Quỹ BHYT, đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.

Theo đó, cần tăng cường kiểm soát việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH thông qua đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT; đồng thời phân tích, phát hiện kịp thời bất thường trong việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH.

Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH mà không có dữ liệu về KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH.

Bên cạnh đó, kiểm tra, rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định pháp luật.

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một loạt giải pháp nhằm tăng hiệu quả giám sát sử dụng Quỹ KCB BHYT.

Cụ thể, cần định kỳ hằng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn; thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của Ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý.

Đồng thời, thông báo, đề nghị cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí KCB tăng bất hợp lý. Trường hợp các cơ sở không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên, thì BHXH các tỉnh đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định các hành vi vi phạm để kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định.

BHXH các địa phương cần tập trung tham gia hiệu quả vào quá trình đấu thầu vật tư y tế theo chức năng, nhiệm vụ được giao; tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở KCB đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả; giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT; đề nghị cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB BHYT theo đúng quy định, phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan.

Nâng cao hiệu quả công tác giám định

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT; tăng cường phối hợp với cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi KCB; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng.

Bên cạnh đó, chủ động phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở KCB; kịp thời kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện các hành vi vi phạm trong lĩnh vực BHYT. Trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BHXH các tỉnh phối hợp với Công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

Đồng thời, nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo, cập nhật kết quả chi tiết xử lý lên phần mềm giám định; chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT; giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

BHXH các địa phương thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định; kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT; nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT….

Đ. KHOA