Gỡ “nút thắt” thanh toán bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh
Xã hội - Ngày đăng : 09:38, 03/12/2023
Vướng quy định về tổng mức thanh toán
Theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ năm 2019 đến nay, việc quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở y tế theo phương thức tổng mức thanh toán. Tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau.
Theo các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Cà Mau, đây là điều bất hợp lý. Quyền Giám đốc Bệnh viện Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng tỉnh Cà Mau - Bác sĩ CKII Nguyễn Quốc Khánh - cho biết, thời gian qua, Bệnh viện cũng như các cơ sở KCB khác trên toàn quốc thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP bị vướng quy định về tổng mức thanh toán.
Bác sĩ Khánh phân tích: Tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau, dẫn đến cơ sở KCB khi có tăng hoặc giảm thì không điều chỉnh được. Giao dự toán chi thì căn cứ vào năm trước làm cơ sở để tạm ứng cho các cơ sở KCB. Tạm ứng tiền này chưa được sử dụng chính thức, chưa được quyết toán, nhưng cơ quan BHYT thì quyết toán rất chậm, dẫn đến cơ sở KCB khó khăn về nguồn tài chính để hoạt động.
Thực tế cho thấy, do vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, số chi phí vượt tổng mức thanh toán, chưa quyết toán tại 30 cơ sở KCB BHYT trong địa bàn tỉnh Cà Mau các năm 2019, 2020, 2022 là hơn 80 tỷ đồng.
Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ
Trước những bất cập trên, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 (có hiệu lực từ ngày 03/12/2023), trong đó bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ.
Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau - ông Trịnh Trung Kiên - nêu rõ: Nghị định số 75/2023/NĐ-CP bãi bỏ Ðiều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP về nguyên tắc thanh toán BHYT. Theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, nguyên tắc thanh toán BHYT là cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ và theo quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi KCB và theo giá mua vào theo quy định của Luật Ðấu thầu và thực tế sử dụng cho người bệnh, không còn căn cứ vào tổng mức như Ðiều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Việc bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đã “cởi trói” cho các cơ sở KCB trong công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH. Theo đó, các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT sẽ được cơ quan BHXH thanh, quyết toán đầy đủ.
Chưa kể, theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, số tiền vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của các cơ sở y tế từ năm 2019 đến nay bị cơ quan BHXH treo cũng sẽ được thanh toán bù.
“Khi Nghị định số 75/2023/NĐ-CP có hiệu lực, hi vọng các cơ quan có thẩm quyền sớm ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định này. Nếu thực hiện đúng nội dung này, bệnh viện sẽ thuận lợi hơn trong thanh quyết toán BHYT” - Bác sĩ Nguyễn Quốc Khánh cho hay.
Bên cạnh đó, theo Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau, để quản lý quỹ KCB BHYT, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP quy định giao dự toán chi KCB BHYT hằng năm cho BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh. Trên cơ sở lập dự toán của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh hằng năm, BHXH tỉnh sẽ thông báo dự kiến chi KCB BHYT cho từng cơ sở KCB và có trách nhiệm kiểm soát chi phí KCB theo đúng quy định, đúng giá dịch vụ, đúng quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT và đúng giá mua vào của các cơ sở KCB theo Luật Ðấu thầu. Ðồng thời, tăng cường kiểm soát để đảm bảo sử dụng đúng dự toán, hiệu quả và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Ngoài ra, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP cũng quy định trách nhiệm của ngành y tế là phải nâng cao chất lượng KCB và phải có giải pháp để sử dụng hiệu quả, tiết kiệm dự toán chi KCB hằng năm; thực hiện đúng quy trình KCB, thanh toán đúng giá dịch vụ và mua sắm vật tư y tế theo đúng quy định của Luật Ðấu thầu, đảm bảo tiết kiệm, chống lãng phí; có giải pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT và sẽ quy định cụ thể về quy trình KCB, thực hiện các dịch vụ, thực hiện liên thông kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh nhằm tiết kiệm, chống lãng phí trong sử dụng Quỹ KCB BHYT.
Theo đánh giá của giới phân tích, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được kỳ vọng gỡ “nút thắt” trong cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT cho đối tượng thụ hưởng chính sách. Điều này thể hiện quyết tâm của Chính phủ, Bộ Y tế và các Bộ, ngành trong việc nâng cao chất lượng, hiệu quả KCB BHYT, nhất là việc tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT, cơ sở y tế và hoạt động quản lý Nhà nước về BHYT; nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT./.