Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, gắn với kiểm soát tốt nguồn quỹ bảo hiểm y tế

Kịp thời tháo gỡ vướng mắc

Thời gian qua, việc triển khai thực hiện chính sách BHYT trong thực tế đã gặp phải một số vướng mắc. Tuy nhiên, xác định quyền lợi của người tham gia BHYT được đặt lên hàng đầu, cơ quan BHXH đã nhanh chóng phối hợp với ngành y tế, các cơ sở y tế kịp thời trao đổi, giải quyết các vướng mắc này.

Theo BHXH Việt Nam, những vướng mắc giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT chủ yếu liên quan đến chi phí vượt tổng mức thanh toán không được thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Đây là những vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách và đã được tháo gỡ thông qua việc Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Nghị định có hiệu lực từ ngày 03/12/2023. Theo đó, phần lớn chi phí vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách liên quan đến tổng mức thanh toán từ năm 2019 đến năm 2022 sẽ được giải quyết.

Trong thời gian tới, BHXH tỉnh Bình Thuận sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT triển khai hiệu quả chính sách BHYT hướng tới mục tiêu, chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYT theo quy định.

BHXH tỉnh Bình Thuận

Với quan điểm luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho các cơ sở KCB và người tham gia BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, khẩn trương, tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022 và đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán sớm nhất theo quy định.

Bên cạnh đó, nhiều khó khăn, vướng mắc khác trong thanh toán chi phí KCB thuộc thẩm quyền, BHXH Việt Nam đã chủ động, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế kịp thời giải quyết, tháo gỡ.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện quyết toán hàng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hoạt động.

Theo Giám đốc BHXH tỉnh Bình Thuận Phạm Xuân Toan, thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Bình Thuận đã quán triệt và tích cực triển khai các quy định mới. Trong đó, BHXH tỉnh đã thực hiện nghiêm chỉ đạo của BHXH Việt Nam về chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho các cơ sở KCB kịp thời, đúng quy định.

Để tạo thuận lợi cho người có thẻ BHYT tiếp cận, thụ hưởng các chính sách chăm sóc, nâng cao sức khoẻ, thời gian qua, BHXH tỉnh Bình Thuận đã phối hợp với Sở Y tế tỉnh chỉ đạo các cơ sở y tế tổ chức tốt các hoạt động tư vấn, KCB BHYT. Nhờ vậy, mỗi năm, hàng triệu lượt người có thẻ BHYT được KCB nội, ngoại trú từ tuyến xã đến tuyến Trung ương, tổng chi phí hàng trăm tỷ đồng.

Đảm bảo việc kiểm soát quỹ, ngăn chặn lạm dụng trục lợi chính sách

Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, song cơ quan BHXH cũng khẳng định sẽ tăng cường kiểm soát nguồn quỹ nhằm kịp thời ngăn chặn nguy cơ trục lợi quỹ. Đặc biệt, trong điều kiện nguồn quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ BHYT…

Đây không chỉ là trách nhiệm của ngành BHXH Việt Nam mà còn là trách nhiệm chung của các cơ quan quản lý Nhà nước, nhất là các cơ sở KCB BHYT. Yêu cầu này cũng được nhấn mạnh trong Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

Theo đó, ngành y tế cần tăng cường trách nhiệm trong việc chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế… Các cơ sở y tế cần kịp thời có biện pháp phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát, xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Từ thực tiễn công tác kiểm soát tại địa phương thời gian qua, BHXH tỉnh Bình Thuận cho biết, để thực hiện có hiệu quả công tác kiểm soát, ngăn chặn việc trục lợi chính sách, BHXH tỉnh sẽ tiến hành thanh tra, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB BHYT có dấu hiệu vi phạm hợp đồng KCB BHYT; lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; cấp giấy tờ làm căn cứ giải quyết hưởng các chế độ BHXH không đúng quy định, đồng thời xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT và chuyển hồ sơ sang Cơ quan Công an để điều tra, xử lý nghiêm khắc với các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT.

Lãnh đạo các cơ sở KCB phải xem công tác quản lý chi KCB BHYT là một hoạt động trọng tâm với nhiều phương thức quản lý khác nhau hướng đến mục tiêu không lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý KCB BHYT, tự kiểm tra và tự rà soát dữ liệu trước khi chuyển dữ liệu lên cổng giám định BHYT của cơ quan BHXH… Có như thế thì mới vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, vừa đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hợp lý, an toàn, hiệu quả./.

N.LỘC