Hạn chế tối đa vi phạm, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng

Ông Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, năm 2023, toàn ngành đã thực hiện tốt chính sách BHYT, được Chính phủ đánh giá cao. Tuy nhiên, bước sang năm 2024, nhiều áp lực và thách thức đặt ra cho công tác BHYT.

Trong đó, ngành BHXH tiếp tục phải triển khai thực hiện các quy định mới, có tác động lớn đến công tác BHYT, đặc biệt là các quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (Nghị định số 75) sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Nghị định số 96/2023/NĐ-CP hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh (sửa đổi), Nghị định số 24/2024/NĐ-CP hướng dẫn Luật Đấu thầu...

Thời gian qua, BHXH các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong kiểm soát chi phí KCB cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, chi phí KCB ngày càng gia tăng, đặc biệt là sau khi Nghị định số 75 có hiệu lực và áp dụng giá dịch vụ theo Thông tư số 22/2023/TT-BYT của Bộ Y tế.

Trong 2 tháng đầu năm 2024, số lượt KCB BHYT là 27,73 triệu lượt (tăng 3,07 triệu lượt, tương đương tăng 12,4% so với cùng kỳ năm 2023); số tiền đề nghị thanh toán là 19.316,15 tỷ đồng (tăng 3.250,26 tỷ đồng, tăng 20,23% so với cùng kỳ năm 2023).

Làm rõ thêm vấn đề này, tại Hội nghị triển khai thực hiện chính sách BHYT 9 tháng cuối năm 2024 mới đây, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, trong xu hướng số lượt KCB và chi phí KCB gia tăng với tốc độ cao trên toàn quốc, tại nhiều cơ sở y tế, số lượt KCB BHYT tăng đến 81,4% tại Bệnh viện Đại học Y dược Buôn Ma Thuột - Đắc Lắk; tại Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TP. Hồ Chí Minh tăng 74,5%...

Ông Phúc phân tích, mặc dù chi phí KCB BHYT tăng cao song trong cơ cấu chi phí cả ngoại trú và nội trú đều có tỷ lệ chi phí thuốc, vật tư y tế giảm so với cùng kỳ năm trước. Tại nhiều phòng khám đa khoa, cơ cấu chi phí thuốc ở mức rất thấp, thậm chí có cơ sở y tế dù có chi phí dịch vụ kỹ thuật tăng, nhưng chi phí thuốc gần như bằng 0, hoặc có tỷ lệ thấp dưới 1%... Đây là những chi phí bất thường, cần BHXH các địa phương xem xét, rà soát lại…

Theo thống kê, số chi bình quân/lượt ngoại trú là 340.000 đồng (cùng kỳ năm 2023 là 315.000 đồng); chi bình quân/lượt nội trú là 5,2 triệu đồng (cùng kỳ năm 2023 là 4,8 triệu đồng); tốc độ gia tăng bình quân/lượt nội trú tại các địa phương lên cao nhất ở mức 31,8%; đồng thời một số tỉnh giảm đi tới 9,7% so với cùng kỳ năm trước...

Tăng cường công tác giám định BHYT

Nhằm kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT trong năm 2024, Ban Thực hiện chính sách BHYT đề nghị BHXH Việt Nam phối hợp, đôn đốc Bộ Y tế để giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến thực hiện quy trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, việc mua sắm, sử dụng và thanh toán thuốc, vật tư y tế theo chế độ BHYT; giao dự toán chi KCB BHYT, hướng dẫn BHXH các tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, điều hành dự toán.

BHXH các địa phương thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB; đồng thời, chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định/giám sát BHYT và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Đặc biệt, các địa phương cần tăng cường công tác giám định BHYT; thường xuyên thực hiện tổng hợp, phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời phát hiện xác định rõ nguyên nhân gia tăng chi phí KCB bất thường; giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB…

Theo ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam), để nâng cao hiệu quả giám định BHYT, các đơn vị của BHXH Việt Nam cần phối hợp hướng dẫn, giải quyết triệt để các vướng mắc, kiến nghị của địa phương; tăng cường kiểm tra nghiệp vụ; thường xuyên tổ chức bồi dưỡng, tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn, kỹ năng cho đội ngũ làm công tác giám định; nghiên cứu ứng dụng phương pháp, công nghệ cao trong giám định BHYT…

BHXH các địa phương cần thực hiện đúng, đủ quy trình giám định BHYT; bố trí nhân lực hợp lý, phân công, phân nhiệm rõ ràng; tập trung giám định chuẩn xác các danh mục, điều kiện thanh toán; khai thác triệt để các chuyên đề giám định, nhất quán, kiên quyết trong xử lý vấn đề; phản ánh đầy đủ kết quả giám định...

Ông Đức cũng đề nghị nhanh chóng khắc phục một số tồn tại để công tác giám định BHYT theo quy trình mới phát huy hiệu quả, nhất là yêu cầu cơ sở y tế phải chuẩn hóa các danh mục mã hóa bệnh tật khi chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. “Năm 2023, Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở KCB phải cập nhật lại toàn bộ các danh mục mã hóa bệnh tật trong dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế chưa thực hiện nghiêm túc quy định này, danh mục không chuẩn theo quy tắc mặc định đã cập nhật mới trên Hệ thống, khiến số chi phí không hợp lệ bị từ chối tăng lên…” - ông Đức thông tin.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, công tác giám định chi phí KCB BHYT thời gian tới sẽ nỗ lực để hạn chế tối đa các vi phạm, trục lợi Quỹ BHYT. Đối với các địa phương có số chi KCB BHYT vượt dự toán năm 2023, giám đốc BHXH các địa phương này phải có trách nhiệm đánh giá, rà soát để khắc phục các hạn chế, tồn tại. BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm trong nâng cao chất lượng giám định BHYT, phân công rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ kết quả. thường xuyên trao đổi, báo cáo UBND tỉnh tình hình KCB BHYT và các chi phí tăng cao bất hợp lý, đề xuất chỉ đạo thực hiện các giải pháp tháo gỡ…

Đ. KHOA