Đảm bảo quyền lợi người bệnh và an toàn nguồn quỹ bảo hiểm y tế

Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có xu hướng tăng cao

Theo BHXH Việt Nam, tính đến tháng 6/2024, cả nước có khoảng 89,552 triệu lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT nội trú và ngoại trú, với số tiền giám định, thanh toán hơn 66.920 tỷ đồng; tăng hơn 6,5 triệu lượt người (tương đương 7,91%) so với cùng kỳ năm 2023.Một số tỉnh, thành phố có sự gia tăng chi phí KCB BHYT lớn như: Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Thanh Hóa, Nghệ An, Đà Nẵng, Cần Thơ, Phú Thọ, Hải Phòng, Đồng Nai, Đắk Lắk, Thái Bình, Bắc Giang, Quảng Ninh…

Ước tính đến hết 5 tháng đầu năm 2024, tỷ lệ bao phủ BHYT của Thành phố đạt 94,31% dân số (chưa bao gồm lực lượng vũ trang) với 8.021 nghìn người tham gia, tăng 0,4% so với thời điểm 31.12.2023 và tăng 3,84% so với cùng kỳ năm trước.

Tại Hà Nội, 3 tháng đầu năm 2024 phát sinh 3.093.214 lượt KCB, bằng 107,7% so với cùng kỳ năm 2023. Chi phí KCB BHYT là 5.510,7 tỷ đồng, bằng 112,9% so với cùng kỳ năm 2023. Chỉ riêng trong tháng 3/2024, toàn Thành phố phát sinh 1.112.889 lượt KCB BHYT, chi phí KCB BHYT là 2.116,7 tỷ đồng. Ước tính đến hết tháng 5.2024, tổng chi KCB BHYT của Hà Nội là 9.600 tỉ đồng, tăng cao đột biến.

Theo báo cáo của BHXH Thành phố Hà Nội, từ kết quả giám định, năm 2023, BHXH Thành phố đã từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT với số tiền hơn 150 tỷ đồng, tương ứng với số tiền trung bình khoảng 12,5 tỷ đồng/tháng. Nguyên nhân từ chối do các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT áp dụng sai giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc, giá vật tư y tế; thống kê không đúng chi phí đã chỉ định cho người bệnh; chỉ định sử dụng dịch vụ y tế, thuốc chưa đúng với quy định, chỉ định vào điều trị nội trú chưa cần thiết...

Vận hành hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT

Hiện nay, các văn bản quy định trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT khá đầy đủ, trong đó có Nghị định 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ là căn cứ để cơ quan BHXH gửi thông tin cảnh báo tới các cơ sở y tế có các chi phí tăng cao bất hợp lý. Bên cạnh đó, từ đầu năm đến nay, BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT. Trên cơ sở đó, BHXH các tỉnh đã tích cực vào cuộc để ngăn chặn sớm các chi phí bất thường, tháo gỡ vướng mắc trong KCB BHYT.

Để thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi người bệnh và an toàn nguồn quỹ, cân đối dự toán chi phí năm 2024, UBND Thành phố Hà Nội đã ban hành Công văn số 459/UBND-KGVX yêu cầu tăng cường quản lý, kiểm soát chi KCB BHYT trên địa bàn. Theo đó, UBND Thành phố yêu cầu BHXH Thành phố chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan có liên quan triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả dự toán chi phí KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao năm 2024.

Nguyên tắc của thanh toán chi phí KCB BHYT là chi đúng người, đối tượng, mức hưởng, phạm vi hưởng. Mức chi được duyệt dựa trên kết quả giám định BHYT với quy trình nghiêm ngặt, khách quan.

Đồng thời, thực hiện nghiêm tục quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/01/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. BHXH Thành phố chủ động rà soát, phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT các cơ sở KCB; kịp thời thông tin cảnh báo tới các cơ sở KCB có chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, cùng chuyên khoa....

BHXH Thành phố cần nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong quản lý chi KCB BHYT, thực hiện giám định theo chuyên đề qua phân tích dữ liệu KCB BHYT; bám sát tình hình chi phí tại từng cơ sở KCB, kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định. Phối hợp với Sở Y tế tổ chức thanh tra, kiểm tra liên ngành đối với các cơ sở KCB bao gồm cả các cơ sử KCB thuộc Bộ Y tế và các Bộ/ngành trên địa bàn Thành phố trong việc sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT; tập trung kiểm tra các cơ sở KCB có gia tăng chi phí lớn, các cơ sở có dấu hiệu vi phạm; cũng như xem xét ngừng hoạt động KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có vi phạm pháp luật về KCB BHYT.

UBND Thành phố cũng yêu cầu định kỳ 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, BHXH Thành phố thông báo tới Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các Bộ, ngành và chỉ đạo BHXH các quận, huyện, thị xã báo cáo UBND các quận, huyện, thị xã về số liệu chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB đề nghị thanh toán để tăng cường quản lý nhà nước về KCB BHYT. Hàng quý báo cáo tình hình sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT năm 2024 với BHXH Việt Nam và UBND theo quy định.

Kiểm soát chi phí KCB BHYT nhằm tối ưu sử dụng quỹ BHYT, phòng tránh, hạn chế tối đa các chi phí bất hợp lý, từ đó tạo nguồn lực thực hiện các nhiệm vụ thiết thực, phục vụ người bệnh, nhất là người bệnh nặng và mãn tính. Với tinh thần này, BHXH các địa phương cần thường xuyên làm việc, trao đổi để truyền tải đến đội ngũ lãnh đạo, các y, bác sĩ tại các cơ sở khám chữa bệnh cùng chung tay thực hiện mục tiêu chung vì quyền lợi của người bệnh.

Trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, các đơn vị chuyên môn BHXH Việt Nam cần bám sát các quy định trong Nghị định 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ để triển khai, thực hiện. BHXH các địa phương kiểm soát chi phí KCB BHYT cần đảm bảo yếu tố phòng ngừa, cảnh báo từ sớm, từ xa và cương quyết với các chi phí bất hợp lý theo quy định; kết hợp giữa thanh tra, kiểm toán và giám định BHYT.Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh

Tại Công văn số 877/BHXH-GĐBHYT1, BHXH Thành phố Hà Nội cũng nhấn mạnh, người đứng đầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm xây dựng kế hoạch, giải pháp cụ thể để kiểm soát chặt chẽ chi phí khám, chữa bệnh; phòng, chống lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ. Việc chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định điều trị nội trú cần theo đúng quy định, chống lãng phí.

Ngoài ra, các sở y tế cần chủ động rà soát, kiểm tra, xác minh các chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao do cơ sở tự phát hiện hoặc theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH, làm căn cứ điều chỉnh cho phù hợp với các quy định hiện hành. Hằng tuần, các đơn vị, cơ sở tự tổ chức kiểm tra, rà soát công tác khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT để tự điều chỉnh những vấn đề bất hợp lý.

Cùng với việc kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh, các cơ sở y tế chủ động đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi chi trả từ Quỹ BHYT. Nếu không bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người bệnh BHYT, thì các cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ phải hoàn trả chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Các bệnh viện tuyến trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội, bệnh viện tuyến thành phố tập trung khám, chữa bệnh BHYT theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật với các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được. Các cơ sở y tế tư vấn cho người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyến để đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.

Giám đốc BHXH Thành phố Phan Văn Mến nhấn mạnh, lãnh đạo các đơn vị phải chủ động kiểm soát chi phí KCB BHYT; theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại từng cơ sở KCB; phân tích dữ liệu để phát hiện và cảnh báo kịp thời các bất thường về tần suất KCB, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc, vật tư y tế, KCB nhiều lần, chi phí cao...; từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định; tăng cường phòng chống lạm dụng quỹ BHYT./.

THÙY LÊ