Kịp thời phòng ngừa, ngăn chặn tình trạng trục lợi chính sách

“Muôn hình vạn trạng” trục lợi chính sách

Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người dân và ngân sách nhà nước hỗ trợ cho các đối tượng đặc thù, để chi trả mỗi lần khám, chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT. Đây là “phao cứu sinh” cho nhiều người bệnh, nhất là người bị bệnh hiểm nghèo. Vậy nhưng, quỹ BHYT lại đang đối diện nguy cơ bị lạm dụng, trục lợi với nhiều hình thức. 

Tình trạng này cũng từng được BHXH Việt Nam nhiều lần lên tiếng cảnh báo, đồng thời chỉ rõ các “chiêu” lạm dụng quỹ BHYT. Đó là, người tham gia BHYT cho người khác mượn thẻ BHYT đi KCB; thiếu trung thực trong kê khai để có được nhiều thẻ BHYT và sử dụng các thẻ đó tại nhiều cơ sở KCB khác nhau để lấy thuốc, bán hưởng lợi; người bệnh đề nghị bác sĩ thực hiện nhiều loại xét nghiệm mang tính chất kiểm tra sức khỏe tổng thể, các thuốc hay dịch vụ chẩn đoán hình ảnh đắt tiền chưa cần thiết như chụp CT-Scaner, MRI…; người bệnh thông đồng với nhân viên y tế làm giả đơn thuốc, sổ khám bệnh… để rút quỹ BHYT.

Lạm dụng từ phía cơ sở KCB cũng “muôn hình vạn trạng”, phổ biến là lập khống bệnh án, ghi thêm ngày điều trị, tổng hợp chi phí KCB không đúng thực tế… Tuy hành vi lạm dụng, trục lợi đã được nhận diện và nhiều trường hợp đã bị từ chối thanh toán, nhưng để ngăn ngừa, chấm dứt tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đang là bài toán khó đối với ngành BHXH.

Đây cũng là thực tế diễn ra trên địa bàn TP. Cần Thơ và nhiều tỉnh khu vực Tây Nam Bộ hiện nay. Theo BHXH TP. Cần Thơ, một trong những vấn đề đáng chú ý là tình trạng sử dụng thuốc giá cao xảy ra ở một số cơ sở KCB, chưa phù hợp thực tế với nguồn Quỹ BHYT…

Nói về tình trạng trục lợi Quỹ BHYT khi đi KCB, lãnh đạo Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết, bằng việc áp dụng công nghệ, thông qua các chức năng của hệ thống phần mềm giám định BHYT trên Hệ thống Thông tin giám định, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định. Chẳng hạn phát hiện thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giờ, sai giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc…

Kịp thời ngăn chặn, xử lý hành vi trục lợi chính sách

Là một trong những địa phương quyết liệt trong thực hiện các giải pháp phòng ngừa, xử lý vi phạm nhằm trục lợi Qũy BHYT, lãnh đạo TP. Cần Thơ đã chỉ đạo đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra trong việc thực hiện chính sách BHYT, nhất là các cơ sở KCB có chi phí tăng cao bất thường, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết. Từ đó, sớm phát hiện các sai sót, vi phạm và vướng mắc trong hoạt động KCB BHYT để có biện pháp chấn chỉnh kịp thời, xử lý nghiêm những hành vi vi phạm theo quy định pháp luật.

Lãnh đạo UBND TP. Cần Thơ đề nghị BHXH chủ trì, phối hợp với thủ trưởng các sở, ban, ngành; chủ tịch UBND các quận, huyện và thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan căn cứ chức năng, nhiệm vụ, tiếp tục tham mưu tổ chức thực hiện đầy đủ các chính sách bảo hiểm theo đúng quy định.

Xác định việc nâng cao năng lực công chức, viên chức được giao thực hiện nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành, BHXH Thành phố đã tăng cường tập huấn, đào tạo, đồng thời xác định công tác kiểm tra, giám sát việc quản lý, sử dụng Qũy BHYT cần được thực hiện thường xuyên để kịp thời phòng ngừa, ngăn chặn vi phạm.

Trong khi đó, tại tỉnh Kiên Giang, một trong những giải pháp để ngăn ngừa trục lợi Qũy BHYT, đó là địa phương đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tiếp nhận KCB BHYT bằng nhiều hình thức như: Dùng căn cước công dân gắn chíp thay thế thẻ BHYT giấy; sử dụng ứng dụng VssID; ứng dụng VNeID,... để kiểm tra đối chiếu thông tin cá nhân, kiểm tra lịch sử KCB; phát hiện những trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, các trường hợp đi KCB nhiều lần không đúng quy định; đẩy mạnh công tác truyền thông để người mắc bệnh nhẹ KCB BHYT tại các tuyến y tế cơ sở; nâng cao nhận thức của KCB trong quản lý và sử dụng hợp lý nguồn quỹ BHYT, gắn với trách nhiệm người đứng đầu.

Đồng thời, cơ quan BHXH, cơ sở y tế tăng cường khai thác kết quả phân tích dữ liệu trên hệ thống Giám định, khai thác triệt để các ứng dụng phần mềm khi giải quyết hồ sơ, thanh toán chế độ. Trường hợp phát hiện có dấu hiệu vi phạm thì kịp thời báo cáo, phối hợp với các cơ quan có liên quan để tiến hành kiểm tra, xác minh; nếu phát hiện sai phạm củng cố hồ sơ tài liệu chuyển cơ quan Công an điều tra, xử lý theo quy định.

Ngành y tế tỉnh cũng chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện đúng quy chế chuyên môn, tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú phù hợp với tình trạng bệnh tật, tư vấn hướng dẫn người bệnh về điều trị tại tuyến xã, huyện phù hợp.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH, cơ sở y tế cần tăng cường tuyên truyền đến người dân về việc nâng cao ý thức, trách nhiệm trong việc đảm bảo quyền lợi KCB BHYT, song cần tránh việc lạm dụng chính sách, vì trách nhiệm với cộng đồng, cũng như tránh vi phạm pháp luật.

Các chuyên gia cũng cho rằng, với sự quyết liệt và thực thi đồng bộ các giải pháp trong việc phòng ngừa, xử lý tình trạng trục lợi Qũy BHYT, mỗi người dân, tổ chức sẽ có ý thức, trách nhiệm hơn trong việc sử dụng, bảo vệ nguồn quỹ, vì lợi ích của cộng đồng và của mỗi người dân tham gia hệ thống chính sách.

Dù thấy rõ những nguy cơ tiềm ẩn, nhưng không dễ xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT do quy định của pháp luật hiện hành về nội dung này chưa chặt chẽ. Hiện chưa có quy định nào về việc người dân không được đi khám bệnh, không được điều trị nội trú, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao khi chưa cần thiết. Việc đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, lựa chọn dịch vụ kỹ thuật chủ yếu phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ…

Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam)

N.LỘC