Bổ sung cơ chế pháp lý cho hoạt động giám định bảo hiểm y tế

Công tác giám định gặp nhiều khó khăn vướng mắc

Qua đánh giá, tổng kết việc thực hiện Luật BHYT, một trong những vấn đề được Bộ Y tế chỉ ra, Luật BHYT thiếu các khái niệm, các quy định liên quan đến quyền và trách nhiệm của cơ quan liên quan. Trong đó, khái niệm giám định trong Luật BHYT hiện hành còn rộng so với bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán.

Giám định BHYT là hoạt động đặc trưng trong lĩnh vực BHYT, có ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, cơ sở KCB, người hành nghề, chất lượng dịch vụ y tế và cả Quỹ BHYT. Tuy nhiên, Luật BHYT hiện hành thiếu các quy định về nguyên tắc, cách thức, điều kiện thực hiện giám định, phương thức xử lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; chưa quy định đầy đủ về trách nhiệm, vai trò của cơ quan quản lý nhà nước về y tế và BHYT là Bộ Y tế đối với công tác này; chưa cụ thể, rõ ràng về quyền và trách nhiệm của cán bộ giám định BHYT, tiêu chuẩn chức danh của người làm giám định BHYT...

Thực tế cũng cho thấy, công tác này hiện nay vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc. Đó là, chất lượng dữ liệu KCB chưa đảm bảo; quy định về giao dịch điện tử trong KCB chưa đầy đủ. Đồng thời, một số quy trình kỹ thuật và tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ban hành chưa đầy đủ, tiêu chí chỉ định KCB, nhập viện chưa được quy định đầy đủ dẫn đến việc thực hiện công tác giám định gặp khó khăn vướng mắc.

Ngoài ra, công tác giám định BHYT còn gặp nhiều khó khăn về chuẩn hóa nhân lực thực hiện, phương pháp giám định chưa được quy phạm hóa, công cụ thực hiện giám định còn chưa đầy đủ (quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị...). Nhân lực làm công tác giám định vẫn còn hạn chế về số lượng và chất lượng, một số cán bộ giám định không có kiến thức chuyên môn y dược nên dẫn đến những bất đồng trong đánh giá sự hợp lý của các chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, những yếu tố đặc thù trong công tác KCB với bác sĩ điều trị...

Giảm nguy cơ lãng phí, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Để khắc phục những bất cập trên, Bộ Y tế đề xuất bổ sung các chính sách về nâng cao hiệu quả quản lý trong giám định và thực hiện hợp đồng KCB BHYT. Trong đó, quy định bổ sung các cơ chế pháp lý, bổ sung các quy định liên quan đến giám định BHYT, hợp đồng BHYT và cơ chế giải quyết vướng mắc, tranh chấp về BHYT để tăng hiệu lực, hiệu quả, khả thi trong thực hiện.

Cụ thể là, điều chỉnh giải thích khái niệm giám định BHYT phù hợp với nội hàm của hoạt động giám định là nội dung kiểm soát chi và đánh giá tính tuân thủ quy định KCB BHYT; bổ sung quy định về giải quyết vướng mắc trong thanh toán BHYT, tranh chấp về BHYT liên quan đến giám định, thực hiện hợp đồng BHYT; quy định hợp đồng BHYT được ký kết theo mẫu quy định của Chính phủ và bổ sung các quy định về thời hạn của hợp đồng là loại hợp đồng không xác định thời hạn, quy định về điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung hợp đồng, phụ lục hợp đồng, các trường hợp đình chỉ hoặc chấm dứt hợp đồng.

Theo Bộ Y tế, việc bổ sung chính sách này có tác động tích cực, vượt trội với cả Nhà nước, người dân và doanh nghiệp; góp phần giảm các chi phí hành chính và các chi phí của cơ sở KCB liên quan đến việc giải quyết tranh chấp giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH.

Đồng thời, các quy định liên quan đến giám định được tăng cường sẽ góp phần xác định nhanh chóng, chính xác kết quả giám định, phạm vi thanh toán chi phí KCB, từ đó góp phần giảm vướng mắc trong thanh toán BHYT, tranh chấp về BHYT, đẩy nhanh tiến độ thanh toán chi phí giúp các cơ sở KCB có nguồn tài chính kịp thời cho việc duy trì, nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ; tăng uy tín và niềm tin cho y tế cơ sở từ đó thu hút người dân tham gia BHYT; hạn chế tình trạng tiếp cận dịch vụ y tế không phù hợp với nhu cầu KCB thực tế và sử dụng lãng phí các nguồn lực, đặc biệt là quá tải các bệnh viện tuyến kỹ thuật cao.

Đối với Quỹ BHYT, việc nâng cao chất lượng giám định sẽ góp phần giảm nguy cơ lãng phí, lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, giúp việc sử dụng Quỹ hiệu quả, tiết kiệm; giảm bớt các chi phí cho việc giải quyết các tranh chấp liên quan đến thanh toán kinh phí KCB; có tác động tích cực đến hệ thống tổ chức bộ máy giúp tiết kiệm thời gian, nhân lực.

Việc quản lý tốt giám định và thực hiện hợp đồng KCB BHYT cũng sẽ góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế từ đó làm giảm tỷ lệ mắc, điều trị các bệnh, tật. Qua đó, người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng, giảm thiểu nguy cơ bị lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc men trong điều trị, giảm chi tiền túi cho người dân.

Đ. KHOA