Gỡ vướng trong giám định bảo hiểm y tế

Nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập

Dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đang được khẩn trương hoàn thiện và dự kiến sẽ trình Quốc hội cho ý kiến, xem xét thông qua tại Kỳ họp thứ 8 theo quy trình một kỳ họp.

Tham gia công tác xây dựng, sửa đổi Luật, BHXH Việt Nam - cơ quan tổ chức thực hiện chính sách - đã có nhiều đề xuất nhằm đảm bảo quyền, lợi ích của người tham gia BHYT và khắc phục những bất cập, vướng mắc của quy định hiện hành. Trong đó, theo BHXH Việt Nam, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định BHYT là vấn đề mang tính cấp bách, xuất phát từ yêu cầu thực tiễn.

Tại khoản 2 Điều 29 Luật BHYT hiện hành quy định nội dung giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện bao gồm: kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

“Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua cho thấy, quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan BHXH, cơ sở KCB và khó khả thi” - đại diện BHXH Việt Nam nêu rõ.

Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân. Vì vậy, việc quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên BHYT.

Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định BHYT được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: y, dược, kinh tế tài chính… và hiện còn rất thiếu. Từ bất cập của quy định này đã dẫn đến cơ quan BHXH và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến đến hoạt động KCB của cơ sở y tế.

Là cơ quan thẩm tra Dự án Luật, bà Nguyễn Thúy Anh - Chủ nhiệm Ủy ban Xã hội của Quốc hội cũng cho biết, một số ý kiến cho rằng, vấn đề bức xúc nhất hiện nay trong thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT là việc đánh giá tính hợp lý của cung cấp dịch vụ y tế khi giám định BHYT; việc ‟treo” quyết toán chi phí KCB BHYT là do khó đạt được thống nhất giữa cơ quan thực hiện giám định và cơ sở KCB về tính hợp lý của việc cung ứng dịch vụ.

"Có ý kiến cho rằng BHXH không đủ năng lực để thực hiện, do vậy, đề nghị nghiên cứu sửa lại khái niệm “giám định BHYT” tại Luật hiện hành" - bà Nguyễn Thúy Anh nêu rõ.

BHXH Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định BHYT tại Dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung theo hướng: giám định BHYT có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT và người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan, làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT. Đồng thời, kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở KCB BHYT về các chi phí bất hợp lý để cơ sở KCB xem xét, điều chỉnh cho phù hợp.

Phân định trách nhiệm rõ ràng, minh bạch

Xuất phát từ thực tế trên, BHXH Việt Nam cho rằng, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định BHYT là vấn đề cần thiết có tính cấp bách nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật BHYT hiện hành.

Việc sửa đổi này đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT, cơ quan quản lý nhà nước về y tế mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh BHYT.

Theo đó, việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT không làm giảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như không ảnh hưởng đến quá trình KCB BHYT của người tham gia BHYT; do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình KCB. Về chuyên môn, người bệnh BHYT vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.

Trong khi đó, nhiệm vụ của người làm công tác giám định BHYT của cơ quan BHXH vẫn thực hiện như hiện nay là kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở KCB BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT.

Thời gian tới, cơ quan BHXH tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT để quản lý, sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả, theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng làm cơ sở để thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT chậm như hiện nay, đồng thời bảo vệ tốt quyền lợi của người tham gia BHYT.

Bên cạnh đó, việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT cũng là cơ sở để cơ quan BHXH triển khai thực hiện giám định BHYT điện tử phù hợp với quan điểm của Đảng về chuyển đổi số trong thời kỳ mới.

Đối với cơ sở KCB BHYT, sau khi khái niệm giám định BHYT được sửa đổi, sẽ khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH và hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT đảm bảo thời gian theo quy định của Luật BHYT; đảm bảo đúng quyền, trách nhiệm của người hành nghề KCB, cơ sở KCB trong KCB cho người bệnh đã được quy định trong Luật KCB.

Quan trọng hơn, việc sửa đổi quy định về giám định BHYT sẽ giúp phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện.

Góp ý về vấn đề này, Tổng Thư ký Quốc hội Bùi Văn Cường đồng tình cho rằng, thực tế công tác giám định BHYT theo quy định tại Điều 29 Luật hiện hành gồm rất nhiều nội dung liên quan đến chuyên môn sâu về y tế và có thể vượt quá chức năng chuyên môn giám định viên BHYT, trong khi theo quy định thì tổ chức giám định BHYT phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Theo ông Cường, điều này có thể dẫn đến tâm lý sợ sai, sợ trách nhiệm nên chậm trả kết quả giám định, chậm thanh toán BHYT sẽ ảnh hưởng đến lợi ích của các cơ sở KCB và người bệnh.

“Đề nghị cơ quan soạn thảo nghiên cứu, rà soát, xác định nội dung giám định BHYT, phân rõ trách nhiệm cơ quan BHYT và cơ sở KCB cũng như cơ chế giải quyết khi ý kiến của hai cơ quan này khác nhau. Chúng ta làm cho chặt chẽ hơn để đáp ứng được yêu cầu thực tiễn” - ông Bùi Văn Cường nói.

Phó Chủ tịch Quốc hội Trần Quang Phương đề nghị, Luật chỉ nêu cần phải có tổ chức giám định BHYT, còn Hội đồng giám định BHYT, cách giám định và trình tự, thủ tục giám định thế nào thì nên quy định rõ trong các nghị định, thông tư.

Đ. KHOA