Một số kiến nghị về cơ chế tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập
Hoạt động của Ngành - Ngày đăng : 08:15, 02/04/2019
(BKTO) - Quá trình chuyển đổi cơ chế quản lý đối với cơ sở khám, chữa bệnh công lập ở Việt Nam đã có sự chuyển đổi tuần tự trong những năm qua. Theo đó, các cơ sở khám, chữa bệnh đã có mức độ chủ động cao hơn và tạo điều kiện để khắc phục được phần nào khó khăn về nguồn kinh phí phục vụ công tác khám, chữa bệnh, mua sắm trang thiết bị, vật tư, y tế. Song, quá trình này cũng nảy sinh một số vấn đề cần được quan tâm, điều chỉnh.
Nhiều bất cập trong cơ chế quản lý tài chính và tài sản
Thứ nhất, về nguồn kinh phí hoạt động tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Nguồn kinh phí hoạt động chủ yếu của các cơ sở này đến từ dịch vụ khám, chữa bệnh. Chính vì vậy, tăng doanh thu là áp lực thường trực của các bệnh viện, nhiều nơi đã tăng giá dịch vụ lên mức trần mặc dù chất lượng khám, chữa bệnh không tăng hoặc tăng không tương xứng.
 TS. Lê Đình Thăng |
Thứ hai, về cơ chế quản lý, sử dụng nguồn BHYT.
Hiện nay, nguồn thu dịch vụ y tế từ nguồn BHYT của các bệnh viện chiếm tỷ trọng rất lớn. Kết quả kiểm toán cho thấy, việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT chủ yếu thực hiện theo chi phí phát sinh các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế, làm gia tăng những khoản chi phí không kiểm soát được. Thậm chí, có tình trạng các cơ sở khám, chữa bệnh còn lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao, ảnh hưởng tới việc cân đối của quỹ BHYT. Để kiểm soát, Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã quy định các mức trần thanh toán và kiểm soát mức thanh toán. Vấn đề đặt ra là BHXH thanh toán theo mức giá nào? Thanh toán theo mức giá mà Liên Bộ Tài chính - Y tế ban hành hay theo mức thực tế sau khi BHXH kiểm tra kiểm soát và thanh toán? Đây là những biện pháp tạo ra rào cản đối với các cơ sở khám, chữa bệnh.
Thứ ba, các vấn đề tài chính khác. Việc chuyển từ cơ chế “phí” sang “giá dịch vụ” là điều kiện cơ bản để thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ, tăng sự lựa chọn của người sử dụng dịch vụ. Tuy nhiên, một số mức thu vượt khung giá; thu tiền thuốc, vật tư, hóa chất vượt so với giá trúng thầu, một số khoản mục bất hợp lý trong giá như: không trực tiếp phục vụ cho dịch vụ, vượt quá định mức quy định... Giá dịch vụ gồm: chi phí trực tiếp, phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và tiền lương; tuy nhiên, mức đóng BHYT hiện nay chưa kết cấu một số khoản chi như trên. Điều này dẫn đến các quan niệm khác nhau giữa các cơ quan nhà nước và giữa các cơ sở khám, chữa bệnh với BHYT.
Ngoài ra, các cơ sở khám, chữa bệnh công lập còn một số khoản thu không thuộc danh mục giá dịch vụ khám, chữa bệnh mà cơ quan kiểm toán gọi là chi phí đi kèm dịch vụ y tế. Tuy nhiên, hiện Nhà nước vẫn chưa có cơ chế quy định các khoản thu này, thu mức bao nhiêu.
Thứ tư, về cơ chế liên doanh, liên kết và hợp tác công tư.
Hiện nay, các bệnh viện được quyền liên doanh, liên kết với đối tác để đầu tư trang thiết bị và thực hiện khám, chữa bệnh khi nguồn NSNN không đủ. Tuy nhiên, hoạt động đầu tư từ nguồn vốn tư nhân thường mang tính thương mại, vì mục đích lợi nhuận, điều đó đã đẩy giá khám, chữa bệnh lên cao, chỉ những người có thu nhập cao mới có khả năng sử dụng. Ngoài ra, việc liên doanh liên kết ồ ạt với khu vực tư thiếu sự kiểm soát hợp lý của cấp có thẩm quyền tiềm ẩn nguy cơ lợi ích nhóm trong hợp tác và phân chia lợi nhuận. Kết quả kiểm toán những năm gần đây cho thấy, một số đơn vị còn chia lợi nhuận cho đối tác khi đã hết thời gian thực hiện đề án, chưa đánh giá đúng và đủ các chi phí về mặt bằng, thương hiệu của đơn vị khi tham gia đề án hoặc chưa làm rõ giá trị máy móc thiết bị tham gia vào liên doanh, liên kết của đối tác, gây bất lợi cho bệnh viện.
Thứ năm, về cơ chế quản lý tài sản, công tác đấu thầu mua sắm trang thiết bị y tế, đầu tư cơ sở vật chất.
Kết quả kiểm toán cho thấy, nhiều bệnh viện còn tình trạng trang thiết bị mua về không được sử dụng, hoặc chưa bố trí được cơ sở hạ tầng đồng bộ để lắp đặt, dẫn đến hỏng hóc, giảm thời gian khấu hao, gây lãng phí nguồn tài chính công. Ngoài ra, dưới áp lực về doanh thu đối với các thiết bị tham gia liên doanh, liên kết, nhiều đơn vị đã có tình trạng chỉ định dùng máy liên doanh, liên kết, trong khi máy móc đầu tư từ nguồn NSNN vẫn còn sử dụng tốt, gây lãng phí tài sản của Nhà nước.
Một số kiến nghị
Để thực hiện hiệu quả cơ chế tự chủ đối với các cơ sở khám, chữa bệnh công lập, Nhà nước cần đưa ra nhiều giải pháp đồng bộ, trong đó có việc mở rộng quyền tự chủ, tự quyết định cho các đơn vị này. Đồng thời, tăng cường kiểm tra, kiểm soát, tránh lạm dụng nguồn lực công trong khám, chữa bệnh, tránh tình trạng lợi ích nhóm.
Đối với chi phí khám, chữa bệnh, cơ quan quản lý cần nghiên cứu để bệnh nhân có bệnh thông thường được hưởng quyền lợi như nhau, không nên phân biệt theo tuyến. Các cơ sở tuyến trên có kỹ thuật và chất lượng cao sẽ cung cấp dịch vụ y tế cao cấp mà không phải lo cạnh tranh với các dịch vụ y tế thông thường, từ đó có phân khúc trong dịch vụ khám, chữa bệnh và quản lý nguồn thu cũng như quản lý hệ thống bệnh viện hiệu quả hơn.
Đối với việc thanh toán BHYT, cần tư duy theo hướng thanh toán theo gói dịch vụ. Tùy theo mệnh giá mua BHYT mà người mua được thụ hưởng các gói dịch vụ khác nhau, kể cả dịch vụ y tế cao cấp. Trước mắt, chúng ta nên chấp nhận việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bằng nguồn BHYT theo mức giá mà Liên Bộ Tài chính - Y tế ban hành. Thời gian tới, BHXH cần phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám, chữa bệnh để thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT kịp thời. Tránh tình trạng quyết toán quá muộn làm ảnh hưởng đến hoạt động cũng như việc cân đối tài chính của các cơ sở khám, chữa bệnh. Đồng thời, giải quyết được bài toán chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT phải chịu giá thuốc cao do các bệnh viện nợ nhà thuốc.
Về các định mức tiêu hao vật tư trong khám, chữa bệnh, cơ quan nhà nước không nên tham gia ban hành các định mức này mà để cơ sở khám, chữa bệnh quyết định. Nhà nước chỉ ban hành giá dịch vụ khám, chữa bệnh đối với các bệnh thông thường.
Về vấn đề liên kết công tư trong quá trình khám, chữa bệnh, cần có cách thức quản lý minh bạch hơn thông qua đấu thầu, kế hoạch, chiến lược được phê duyệt bởi cơ quan có thẩm quyền, nhằm loại bỏ tình trạng nâng giá máy móc, nâng thời gian liên kết. Đất đai do các cơ sở khám, chữa bệnh đang quản lý, cần được quản lý và sử dụng chặt chẽ hơn, tránh để mất quyền sử dụng đất khi liên doanh, liên kết.
Đối với mô hình cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc đơn vị sự nghiệp công lập, Nhà nước cần nghiên cứu mô hình quản lý chuyên môn, tài chính, tài sản, hạch toán kế toán đồng nhất để có thể hợp nhất được. Phải có sự phân cấp, phân quyền rõ ràng trong quản lý, bổ nhiệm, tuyển dụng viên chức tại các cơ sở này để tăng cường tính chủ động, đồng thời đảm bảo sự kiểm tra, kiểm soát của đơn vị cấp trên và của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
TS. LÊ ĐÌNH THĂNG
Kiểm toán trưởng KTNN chuyên ngành III
Theo Báo Kiểm toán số 13 ra ngày 28-3-2019