Bộ Y tế hướng dẫn về lập, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tài liệu hướng dẫn nêu rõ, việc lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi KCB BHYT và việc xác định số chi KCB BHYT vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán phải thực hiện theo đúng quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật BHYT.

Tài liệu này cũng có thể được tham khảo trong việc rà soát, xác định các chi phí vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán của năm 2024 nhưng phải bảo đảm tuân thủ theo đúng quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.

Theo Tài liệu hướng dẫn, trước ngày 15/7 hằng năm, cơ sở KCB lập dự kiến chi KCB BHYT của năm kế hoạch (năm n 1) gửi cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) nơi ký hợp đồng KCB BHYT, đồng thời gửi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sở Y tế) nơi ký hợp đồng KCB BHYT đối với các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế, cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn hoặc gửi cơ quan quản lý y tế của Bộ, ngành đối với cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc bộ, ngành để biết và cùng theo dõi.

Về việc xác định số chi KCB BHYT vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán, hằng tháng, cơ quan BHXH có trách nhiệm chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT trong tháng, trong quý tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa.

Cơ sở KCB có trách nhiệm thực hiện chủ động, kịp thời rà soát, kiểm tra các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH; xác định nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức thực hiện các giải pháp để khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập (nếu có), gửi văn bản thông báo về việc rà soát và các giải pháp khắc phục đã triển khai tới cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng.

Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH thông báo số quyết toán quý IV và số chi vượt dự kiến chi, cơ sở KCB rà soát, có văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến số chi KCB BHYT vượt so với số dự kiến chi, gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng và Sở Y tế nơi ký hợp đồng - Bộ Y tế yêu cầu.

Cơ quan BHXH chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ sở KCB: Rà soát các nguyên nhân tác động đến việc vượt số dự kiến chi KCB BHYT theo thuyết minh của cơ sở KCB; rà soát các chi phí tăng cao và nội dung thuyết minh, các giải pháp của cơ sở KCB đối với các chi phí tăng cao hơn so với mức tăng bình quân của các cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc tăng hơn mức tăng bình quân của cơ sở KCB đó cùng kỳ năm trước.

Đồng thời, rà soát các kết luận kiểm tra, thanh tra, kiểm toán, xử phạt vi phạm hành chính (nếu có) có liên quan tới chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB.

Thời gian rà soát, xác định các khoản chi vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán chậm nhất từ ngày 16/3 (thời điểm chậm nhất cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT quý IV cho cơ sở KCB theo quy định tại Điều 32 Luật BHYT) cho đến hết ngày 31/5 hàng năm.

Trên cơ sở rà soát các nội dung nêu trên, cơ quan BHXH chủ trì, Sở Y tế và cơ sở KCB thống nhất xác định các chi phí KCB BHYT vượt số dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán theo nguyên tắc quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Cơ quan BHXH thực hiện quyết toán, thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật. Trường hợp không thống nhất được chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán, cơ sở khám, chữa bệnh kiến nghị BHXH cấp tỉnh, Sở Y tế để xem xét hoặc tổng hợp gửi Bộ Y tế để giải quyết theo quy định của pháp luật.

Đ. KHOA