Cập nhật danh mục thuốc bảo hiểm y tế: Tăng cơ hội điều trị, giảm gánh nặng chi phí

Bổ sung nhóm thuốc đặc trị chi phí cao nhưng hiệu quả điều trị vượt trội

Hiện nay, việc thanh toán chi phí thuốc cho người tham gia BHYT được thực hiện theo danh mục và quy định tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 31/12/2022. Danh mục này bao gồm 1.037 hoạt chất thuốc hóa dược và sinh phẩm, được chia thành 27 nhóm lớn, cùng với 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu phục vụ chẩn đoán và điều trị.

Tuy nhiên, trên thực tế, phần lớn các thuốc đang được BHYT chi trả vẫn dựa trên danh mục ban hành từ năm 2018 theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT, trong đó chỉ bổ sung thêm một số ít thuốc phục vụ điều trị Covid-19. Điều này khiến danh mục thuốc BHYT chưa theo kịp tốc độ phát triển của khoa học dược phẩm, đặc biệt là các thuốc phát minh mới trong điều trị bệnh hiểm nghèo.

Trong khi đó, trong nhiều năm qua, thuốc luôn là cấu phần quan trọng và chiếm tỷ lệ lớn trong tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Mặc dù tỷ lệ chi thuốc trong tổng chi quỹ BHYT có xu hướng giảm dần qua các năm, song đây vẫn là khoản chi lớn nhất từ Quỹ.

Năm 2022, tổng chi Quỹ BHYT cho thuốc đạt 40,01 nghìn tỷ đồng, chiếm 33,41% tổng chi khám, chữa bệnh. Năm 2023, con số này tăng lên 45,841 nghìn tỷ đồng, chiếm 32,82%. Đến năm 2024, chi phí thuốc tiếp tục tăng lên 50,784 nghìn tỷ đồng, dù tỷ trọng giảm xuống còn 31,22%.

Thực tế này đặt ra yêu cầu phải có cơ chế cập nhật danh mục thuốc BHYT linh hoạt và khoa học hơn, bảo đảm người bệnh có thể tiếp cận các phương pháp điều trị hiện đại.

Để đáp ứng yêu cầu này, Bộ Y tế đang hoàn thiện dự thảo sửa đổi Thông tư số 20/2022/TT-BYT nhằm cập nhật danh mục thuốc BHYT. Theo dự thảo, danh mục thuốc BHYT dự kiến sẽ được bổ sung 84 thuốc hóa dược và sinh phẩm mới, trong đó tập trung vào các nhóm thuốc đặc trị có chi phí cao nhưng hiệu quả điều trị vượt trội.

Trong số 84 thuốc mới dự kiến bổ sung, có 30 thuốc điều trị ung thư, chiếm khoảng 35,7%. Đây là nhóm thuốc phát minh mới, bao gồm thuốc điều trị đích, kháng thể đơn dòng và thuốc miễn dịch.

Theo bà Trần Thị Trang - Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), việc bổ sung các thuốc này có ý nghĩa quan trọng bởi ung thư hiện là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và cũng là căn bệnh khiến nhiều gia đình rơi vào khó khăn tài chính do chi phí điều trị lớn. Việc đưa các thuốc này vào danh mục BHYT, ở mức đồng chi trả 30-50% vẫn có ý nghĩa lớn trong việc giảm đáng kể áp lực tài chính và tăng khả năng tiếp cận điều trị cho người bệnh.

Dự thảo cũng bổ sung 24 thuốc điều trị các bệnh mạn tính như tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp và rối loạn tâm thần, (chiếm khoảng 29%). Ngoài ra, 18 thuốc điều trị bệnh hiếm cũng dự kiến được đưa vào danh mục, chiếm khoảng 21,4%.

Cơ cấu này cho thấy định hướng chính sách đang dần chuyển từ việc chỉ tập trung vào điều trị bệnh cấp tính sang tăng cường quản lý bệnh mạn tính lâu dài, giúp người bệnh duy trì sức khỏe ổn định và giảm gánh nặng cho hệ thống y tế trong tương lai.

Ngoài việc bổ sung thuốc mới, dự thảo đề xuất sửa đổi điều kiện và tỷ lệ thanh toán đối với 52 loại thuốc đã có trong danh mục hiện hành. Việc mở rộng chỉ định và nâng mức hưởng sẽ giúp người bệnh có thêm cơ hội tiếp cận điều trị, đồng thời giảm chi phí đồng chi trả.

Bảo đảm hiệu quả và tính bền vững của Quỹ Bảo hiểm y tế

Đại diện Bộ Y tế khẳng định việc cập nhật danh mục lần này không chỉ giúp giảm chi tiền túi của người dân mà còn góp phần sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả hơn thông qua việc áp dụng các phương pháp điều trị trúng đích, rút ngắn thời gian nằm viện.

Từ góc độ chuyên môn, TS.BS Trần Thị Thanh Hóa - nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương - chỉ rõ, hiện nay, nhiều thuốc điều trị đích có giá rất cao, có loại lên tới khoảng 60 triệu đồng cho một đợt điều trị. Nếu không có BHYT, nhiều bệnh nhân nghèo hoặc mắc bệnh hiểm nghèo sẽ rất khó tiếp cận điều trị. “Việc đưa các thuốc này vào danh mục BHYT mang lại lợi ích lớn cho người bệnh, đặc biệt là nhóm yếu thế. Càng sớm được bổ sung, cơ hội điều trị của người bệnh càng tăng” - bác sĩ Hóa nhấn mạnh.

Tuy nhiên, các chuyên gia y tế cũng lưu ý, việc mở rộng danh mục thuốc BHYT cần đi kèm với cơ chế quản lý chặt chẽ nhằm bảo đảm việc sử dụng thuốc đúng chỉ định, hợp lý và hiệu quả, tránh lãng phí nguồn Quỹ.

Đặc biệt, trong bối cảnh nhu cầu khám, chữa bệnh đang tăng nhanh, chi phí thuốc tiếp tục là một trong những cấu phần lớn nhất của Quỹ BHYT sẽ tạo áp lực lớn lên Quỹ. Điều này đặt ra yêu cầu phải lựa chọn và thanh toán thuốc một cách hợp lý, bảo đảm hiệu quả điều trị nhưng vẫn giữ được cân đối tài chính.

Vì vậy, Bộ Y tế cho hay, danh mục thuốc BHYT được xây dựng theo hoạt chất, không phân biệt thuốc nội hay ngoại, bảo đảm công bằng và thúc đẩy cạnh tranh về giá. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc phải dựa trên nguyên tắc chặt chẽ, ưu tiên hiệu quả và an toàn, đồng thời tính toán khả năng chi trả của Quỹ BHYT.

Đối với các thuốc có chi phí cao như thuốc ung thư hoặc thuốc hiếm, Quỹ BHYT sẽ áp dụng tỷ lệ thanh toán phù hợp, thường từ 30% - 70%, nhằm bảo đảm cân đối Quỹ trong dài hạn. Danh mục thuốc cũng được rà soát theo nguyên tắc loại bỏ những thuốc kém hiệu quả hoặc không còn nhu cầu sử dụng, đồng thời, bổ sung các thuốc mới có giá trị điều trị cao hơn.

Cùng với đó, hiện nay, việc áp dụng Đánh giá công nghệ y tế (Health Technology Assessment - HTA) đối với thuốc đã được thực hiện sớm và tương đối đầy đủ tại Việt Nam. Bộ Y tế cũng đã ban hành các tài liệu hướng dẫn đánh giá kinh tế dược nhằm chuẩn hóa quy trình đề xuất và cập nhật danh mục thuốc BHYT. HTA trở thành công cụ khoa học quan trọng trong quá trình xây dựng danh mục thuốc và xác định phương thức chi trả của Quỹ BHYT.

Bà Trần Thị Trang cho hay, HTA giúp cơ quan quản lý xác định loại thuốc nào nên được đưa vào danh mục, ở giai đoạn điều trị nào và phạm vi chi trả ra sao để bảo đảm hiệu quả điều trị trong khi vẫn tối ưu hóa chi phí.

HTA là quá trình đánh giá toàn diện, bao gồm việc phân tích bằng chứng lâm sàng về hiệu quả và độ an toàn của thuốc, đánh giá kinh tế y tế nhằm so sánh chi phí và hiệu quả giữa các phương pháp điều trị, cũng như phân tích tác động ngân sách đối với Quỹ BHYT. Việc áp dụng HTA hướng đến các chính sách được xây dựng dựa trên bằng chứng khoa học, quản lý chặt chẽ và hướng tới lợi ích của người dân.

Trong thời gian tới, Bộ Y tế tiếp tục sẽ thành lập các hội đồng chuyên môn theo từng nhóm thuốc để xin ý kiến, quyết định cụ thể với việc bổ sung mới, quy định điều kiện tỷ lệ thanh toán của từng thuốc. Dự kiến Thông tư sẽ được hoàn thiện, ban hành và có hiệu lực trong năm 2026.

Đ. KHOA