Kiểm tra, giám định BHYT: Xuất toán nhiều chi phí bất hợp lý
Xã hội - Ngày đăng : 07:10, 30/06/2016
(BKTO)-Mặc dù chưa có con số thống kê chính thức song theo báo cáo của Bảo hiểmxã hội (BHXH) Việt Nam về tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) 6tháng đầu năm 2016 cho biết, qua công tác giám định BHYT của BHXH các địaphương và qua kiểm tra trực tiếp của BHXH Việt Nam tại một số tỉnh, thành phố thờigian qua đã phát hiện nhiều sai sót trong khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Số tiền màBHXH Việt Nam thu hồi, xuất toán từ những sai sót này ước tính lên đến hàngtrăm tỷ đồng.
Qua kiểm tra đã phát hiện nhiều sai sót trong thu phí khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: TK
Để đảm bảo sử dụng chi phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, trong 6 tháng đầu năm, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương tăng cường công tác giám định BHYT, tập trung vào việc kiểm soát KCB thông tuyến. Cùng với đó, công tác kiểm tra giám sát điều kiện chỉ định thuốc, thực hiện dịch vụ kỹ thuật cũng được tập trung rà soát và phát hiện nhiều sai phạm. Cụ thể, do áp lực bệnh nhân đông nên một số cơ sở KCB đã sử dụng các nhân viên y tế không đủ điều kiện cung cấp dịch vụ y tế như: không có chứng chỉ hành nghề, chứng chỉ đào tạo phù hợp theo quy định. Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam nêu ví dụ, tại một số bệnh viện, kỹ thuật viên đọc phim X-Quang, điều trị răng hàm mặt trong khi theo quy định của Bộ Y tế phải do bác sĩ thực hiện, hay có nhân viên y tế không có chứng chỉ chuyên môn về ung thư nhưng vẫn kê đơn, chỉ định thuốc về ung thư. BHXH Việt Nam đã yêu cầu xuất toán chi phí của các dịch vụ kỹ thuật do các nhân viên y tế không đủ điều kiện thực hiện.
Cũng theo ông Phúc, qua giám định việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật cho thấy thực tế là các bệnh viện muốn lôi kéo bệnh nhân nên đã tăng cường làm nhiều dịch vụ kỹ thuật, tăng cung cấp thuốc cho người bệnh; người bệnh khi đến khám cũng muốn được làm nhiều xét nghiệm, làm chẩn đoán hình ảnh và được cấp thuốc nhiều hơn. Qua kiểm tra, tỷ lệ người bệnh đến KCB được làm các chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT-Scanner, MRI…tăng cao (có cơ sở KCB 70% bệnh nhân đến khám được làm siêu âm, nội soi tai mũi họng…).
Hay trong sử dụng thuốc, vật tư y tế cũng có rất nhiều vấn đề như các cơ sở KCB sử dụng những loại thuốc có hàm lượng không cạnh tranh, giá rất đắt để thanh toán với cơ quan BHXH; sử dụng nước cất ống nhựa đắt gấp đôi nước cất ống thủy tinh để được thanh toán cao. Trong mua sắm vật tư y tế, nhiều loại có mức giá dao động khá rộng. Chẳng hạn, cùng một loại stent của Ấn Độ có nơi mua 33,9 triệu đồng/cái nhưng có nơi mua đến 62 triệu đồng/cái; thủy tinh thể cùng chủng loại, hãng sản xuất có nơi mua 3,5 triệu đồng/cái, có nơi mua 4,3 triệu đồng/cái…
Đặc biệt, trong thống kê thanh toán chi phí KCB, tình trạng thống kê thanh toán sai chi phí xảy ra tương đối phố biến như thực hiện dịch vụ này lại thống kê thanh toán dịch vụ khác có giá cao hơn; thống kê sai số lượng dịch vụ; thống kê đề nghị thanh toán cả các vật tư y tế, thuốc đã kết cấu vào giá dịch vụ y tế. BHXH Việt Nam đã kiên quyết yêu cầu xuất toán các trường hợp thống kê, thanh toán sai quy định.
Làm rõ hơn những sai sót này qua kiểm tra thực tế tại tỉnh Quảng Ninh cuối năm 2015 và gần đây là kiểm tra tại tỉnh Quảng Nam, ông Lê Văn Phúc cho biết, những sai sót nêu trên xảy ra tại cả 2 địa phương và BHXH Việt Nam đã yêu cầu xuất toán. “Kỹ thuật đặt sonde dạ dày, theo quy định chỉ có 30 nghìn đồng nhưng có bệnh viện thống kê thanh toán là 500 nghìn đồng. Phục hồi chức năng theo quy định là thực hiện trong 1 giờ được thanh toán 60 nghìn đồng nhưng thực tế bệnh viện chỉ thực hiện 30 phút nhưng vẫn thống kê thanh toán đủ 60 nghìn đồng. Tất cả phần chênh lệch này chúng tôi xuất toán hết và số tiền xuất toán lên đến hàng tỷ đồng” - Ông Phúc dẫn chứng.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết thêm, năm 2015 nhiều địa phương đã bị xuất toán, thu hồi hàng chục tỷ đồng chi phí KCB như: Quảng Ninh, Phú Thọ, Thanh Hóa, Nghệ An… Còn năm 2016 BHXH Việt hiện đang tiếp tục kiểm tra, tổng hợp nhưng con số xuất toán dự kiến cũng phải từ vài chục tỷ đến hàng trăm tỷ đồng.
Để khắc phục tình trạng trên, bên cạnh việc tăng cường công tác kiểm tra giám định chi phí KCB, thực hiện giám định tập trung theo tỷ lệ, BHXH Việt Nam sẽ phân tích, đánh giá tình hình sử dụng Quỹ tại các cơ sở KCB; kịp thời tổ chức kiểm tra các cơ sở có sự gia tăng bất thường về tần suất KCB và chi phí. Đặc biệt, BHXH Việt Nam đang phối hợp với các cơ sở KCB xây dựng cho được hệ thống thông tin KCB BHYT để phục vụ công tác KCB và giám định hiệu quả.
NGUYỄN HỒNG