Cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập - những hạn chế và đề xuất hoàn thiện

Đến nay, 100% các đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế và địa phương quản lý đều đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo 3 mức: Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên, đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên, đơn vị do NSNN đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên. Số đơn vị tự đảm bảo toàn bộ hoặc một phần chi phí hoạt động thường xuyên tăng qua các năm, trong đó, các đơn vị tự đảm bảo chi thường xuyên chủ yếu là các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh.
Số bệnh viện tự đảm bảo chi thường xuyên tăng nhanh. Số đơn vị phải phụ thuộc vào NSNN khi hoạt động đã giảm rõ rệt. Nhiều bệnh viện tuy thuộc nhóm đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí thường xuyên song đã đảm bảo được tới 80 - 90% thậm chí 95% chi thường xuyên, điều này đã giảm tải gánh nặng không nhỏ đối với NSNN. Kết quả thống kê tại 51 tỉnh/thành phố cho thấy, so với ngân sách cấp cho các bệnh viện năm 2016, năm 2017 giảm khoảng 5.740 tỷ đồng, năm 2018 giảm thêm 3.200 tỷ đồng.

Việc điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh, đặc biệt là tính lương vào giá cũng góp phần tăng số đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên, giảm số lượng người làm việc tại các bệnh viện hưởng lương từ NSNN (riêng các bệnh viện thuộc Bộ Y tế đã giảm được trên 20.000 người, số tiền khoảng 2.200 tỷ đồng/năm).

Cơ chế tài chính vẫn nhiều hạn chế

Bên cạnh những mặt đã làm được, một số cơ sở y tế còn chưa mạnh dạn trong việc thu hút vốn đầu tư và vay vốn nên không có kinh phí để cải thiện; các bác sĩ ra trường không muốn làm tại các cơ sở tuyến dưới dẫn tới tình trạng nhiều bệnh viện vừa thiếu nhân lực, vừa thiếu cơ sở vật chất, việc thu hút bệnh nhân gặp nhiều khó khăn.

Các bệnh viện chịu áp lực của việc tự chủ tài chính đã làm phát sinh những vấn đề tiêu cực như: bệnh viện tìm cách trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT), kéo dài ngày điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, thuốc quá mức cần thiết…

Giá dịch vụ y tế vẫn chưa tính đủ chi phí, chưa kết cấu chi phí quản lý theo lộ trình giá dịch vụ công, tiền lương vẫn tính theo mức lương cơ sở 1.150.000 đồng, chưa tính theo mức 1.390.000 đồng nên nhiều đơn vị không cân đối thu, chi hoạt động thường xuyên từ nguồn thu. Ở nhiều bệnh viện tuyến cơ sở, thu không đủ bù chi nhưng do tiền lương đã được cơ cấu trong giá dịch vụ y tế nên không được NSNN hỗ trợ tiền lương. Việc này làm ảnh hưởng đến các hoạt động của bệnh viện.

Sự chênh lệch trình độ chuyên môn giữa các bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến T.Ư gây ra tâm lý thích "vượt tuyến" ở người bệnh. Nhân viên y tế tuyến cơ sở "nhàn rỗi" nhưng không đủ thu nhập phục vụ cuộc sống khiến họ chán nản, bỏ việc.

Vấn đề liên kết, hợp tác giữa các cơ sở y tế công lập và tư nhân còn một số hạn chế, bất cập, đặc biệt là trong cơ chế vận hành tài chính. Nhiều bệnh viện chưa xây dựng phương án liên doanh, liên kết, chưa thực hiện đúng quy định dẫn đến tình trạng lẫn lộn công - tư.

Khả năng tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên giữa các bệnh viện đang có sự chênh lệch lớn. Các bệnh viện ở thành phố, vùng đồng bằng, ở tuyến trên thực hiện việc tự chủ tài chính thuận lợi hơn do đông bệnh nhân, thu hút đầu tư dễ dàng hơn, trong khi đó, tự chủ lại là thách thức đối với nhiều bệnh viện tuyến dưới, nhất là các vùng nông thôn, vùng miền núi, khó khăn, gây nên sự mất bình đẳng trong thu nhập của cán bộ y tế giữa các vùng, miền và giữa các tuyến bệnh viện.

Các đơn vị y tế trước nay chủ yếu tập trung vào chuyên môn, chưa thực sự sát sao trong quản lý tài chính, do vậy, một số bệnh viện chưa đáp ứng những yêu cầu mà cơ chế tự chủ tài chính đặt ra. Khi được trao quyền tự đảm bảo chi phí hoạt động của đơn vị, các đơn vị phải thận trọng hơn trong chi tiêu, hạch toán để cân đối thu - chi, tránh những lỗ hổng gây thất thoát nguồn thu.

Chưa có cơ chế để khuyến khích các đơn vị chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên.
Nhiều bệnh viện, đặc biệt là bệnh viện tuyến huyện thực hiện tự chủ trong điều kiện thiếu thốn về nhân lực và khó khăn về cơ sở vật chất, trang thiết bị. Tình trạng này dẫn đến việc khó thu hút bệnh nhân.

Việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT chưa đảm bảo tiến độ, nhất là với các bệnh viện bội chi quỹ BHYT, gây nhiều khó khăn cho các bệnh viện về vấn đề tài chính.

Tuy thực hiện cơ chế tự chủ nhưng các bệnh viện công, đặc biệt là bệnh viện thực hiện tự chủ toàn phần, chưa được tự chủ thực sự khi vẫn phải tuân theo các quy định về xây dựng, thẩm định, phê duyệt đề án vị trí việc làm, tuyển dụng, bổ nhiệm, miễn nhiệm, khen thưởng, kỷ luật… theo quy định của Luật Cán bộ, công chức và Luật Viên chức.

Một số định hướnghoàn thiện

Để có thể tránh những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường khi thực hiện tự chủ tài chính trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, Chính phủ cần tiếp tục hoàn thiện cơ chế, chính sách về tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập; hoàn thiện hệ thống pháp luật về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy của các đơn vị sự nghiệp công lập theo yêu cầu tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ.

Tăng chi NSNN cho y tế, NSNN bảo đảm đầu tư cho hoạt động y tế dự phòng, y tế cơ sở, khám chữa các bệnh phong, lao, tâm thần và đối với các bệnh viện tuyến huyện ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc ít người; chuyển từ cơ chế ngân sách hỗ trợ các bệnh viện sang cơ chế hỗ trợ trực tiếp cho người dân thông qua BHYT.

Hoàn thiện cơ chế khuyến khích, thu hút các bác sĩ về làm tại các bệnh viện tuyến dưới một cách hiệu quả, như: tạo điều kiện về chỗ ăn ở, dịch vụ xã hội và chính sách đặc thù về thu nhập, cơ hội thăng tiến…

Tăng cường công tác quản lý nhà nước, xây dựng và thực hiện cơ chế kiểm soát chéo giữa người bệnh và bệnh viện. Thường xuyên thanh tra, kiểm tra nhằm phát hiện, xử lý nghiêm và kịp thời những hành vi vi phạm quy định của pháp luật. Đẩy nhanh lộ trình và thực hiện tính đúng, tính đủ chi phí trong giá dịch vụ y tế. Thiết kế các gói dịch vụ y tế cơ bản đồng bộ ở các tuyến (hiện mới có gói cho tuyến cơ sở). Khuyến khích các bệnh viện tuyến trên tăng cường hỗ trợ về mặt chuyên môn cho các bệnh viện tuyến dưới thông qua nhiều hình thức như: định kỳ cử cán bộ về làm việc tại cơ sở, phát triển mô hình khám, chữa bệnh từ xa nhằm tạo lòng tin trong người dân về chất lượng khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở, từ đó thu hút bệnh nhân khám và điều trị. Tiếp tục đầu tư từ NSNN cho phát triển tuyến y tế cơ sở, tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm phát huy vai trò "gác cổng" trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, giảm quá tải ở các bệnh viện tuyến cuối, giảm gánh nặng bệnh tật và gánh nặng tài chính đối với NSNN.

Gắn trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị trong việc trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm để quản lý, sử dụng có hiệu quả các nguồn lực, cả về tài chính lẫn nhân sự của đơn vị.

Xây dựng cơ chế khuyến khích các đơn vị chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên. Ngoài ra, cần phải có chiến lược nhằm cân bằng lại khả năng thực hiện tự chủ giữa các đơn vị.