Ảnh: Đ. KHOA
Đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT
Chia sẻ với báo chí xung quanh nội dung này, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) nêu rõ, để tránh gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT nhằm đảm bảo sử dụng, quản lý Quỹ BHYT hiệu quả, bền vững, đúng quy định là yêu cầu thiết yếu và là trách nhiệm của cơ quan nhà nước, trong đó có cơ quan BHXH, ngành y tế và các cơ sở KCB.
Nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, Quỹ BHYT sẽ rất khó đảm bảo cân đối thu - chi do sẽ tồn tại việc lựa chọn sử dụng các loại thuốc đắt tiền, sử dụng các loại vật tư y tế cao cấp, chi phí lớn, tăng chỉ định bệnh nhân nhập viện nội trú, kéo dài ngày điều trị... - ông Phúc nhấn mạnh.
Luật BHYT đã quy định rõ nguyên tắc “Quỹ BHYT được quản lý tập trung..., bảo đảm cân đối thu, chi”. Vì vậy, mỗi phương thức thanh toán chi KCB BHYT hiện nay, khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật để xử lý các vấn đề hạn chế của phương thức thanh toán đó nhằm sử dụng hiệu quả nguồn lực hiện có.
Theo BHXH Việt Nam, một trong những phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá dịch vụ y tế (DVYT) (tức là thanh toán căn cứ theo số lượng DVYT mà cơ sở KCB cung cấp, nhân với mức giá DVYT được quy định). Hạn chế của phương thức thanh toán này là không “khuyến khích” tiết kiệm, từ đó dễ tạo “kẽ hở” cho việc chỉ định các DVYT không cần thiết cho bệnh nhân BHYT; lợi dụng, trục lợi Quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT; gây lãng phí và nguy cơ bội chi Quỹ BHYT.
“Cùng 1 loại thuốc nhưng có rất nhiều loại như: thuốc biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4 và giá thuốc biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều, có khi gấp hàng chục lần so với giá thuốc các nhóm kia… Cơ quan BHXH đã có những thống kê như, cùng 1 bệnh nhân tiểu đường song chi phí điều trị bình quân ở các cơ sở KCB rất khác nhau” - ông Lê Văn Phúc dẫn chứng.
Vì vậy, nếu chúng ta không quản lý, không có quy định cụ thể thì Quỹ BHYT không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Có thể thấy, việc đưa ra một phương thức thanh toán phù hợp nhằm đảm bảo quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí KCB nói chung, KCB BHYT nói riêng là cần thiết.
Từ thực tiễn trên, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2019) quy định, tổng mức thanh toán KCB BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.
Trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được Quỹ BHYT thanh toán là để đảm bảo sử dụng hiệu suất Quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.
“Nguồn thu Quỹ BHYT là hữu hạn, trung bình mỗi năm khoảng hơn 100.000 tỷ đồng nên không thể chi không có giới hạn. Trước đó, giai đoạn 1993-1998, khi không quy định hạn mức chi, nhiều tỉnh, thành phố đã bội chi BHYT. Cũng do không áp dụng hạn mức chi, giai đoạn 2005-2009, Quỹ BHYT phải vay 3.000 tỷ đồng từ BHXH để chi trả cho phần bội chi BHYT. Hơn nữa, các quốc gia phát triển trong khu vực và quốc tế đều có tổng định mức chi, hạn mức chi khám, chữa bệnh BHYT” – ông Phúc thông tin thêm.
Tháo gỡ vướng mắc, bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia
Liên quan đến việc một số cơ sở KCB bị chậm thanh toán chi phí KCB BHYT, đại diện BHXH Việt Nam cho rằng, tình trạng này do nhiều nguyên nhân. Theo quy định, khi thanh quyết toán BHYT, các cơ sở KCB BHYT phải thuyết minh đầy đủ lý do đối với phần vượt dự toán chi phí KCB BHYT theo quy định.
Tuy nhiên, trong thực tế, quá trình báo cáo, thuyết minh đó của các cơ sở KCB thường chậm, không kịp với kỳ quyết toán (theo quy định thì ngày 01/10 của năm sau là phải thực hiện quyết toán xong của năm trước). Như vậy, nếu trong khoảng tháng 4, 5 của năm sau mà cơ sở KCB không gửi đầy đủ hồ sơ thủ tục thuyết minh, chưa kể các trường hợp không chuyển dữ liệu KCB lên Hệ thống Thông tin giám định BHYT một cách hợp lệ thì cơ quan BHXH sẽ không tổng hợp được để quyết toán chi phí của năm đó, dẫn đến bị chậm. Việc chậm này được tổng hợp chi phí vào năm sau.
Bên cạnh đó, cũng có nguyên nhân khác do một số vướng mắc về cơ chế chính sách… , cũng dẫn đến việc chậm thanh toán chi phí KCB tại một số cơ sở KCB BHYT.
Ông Lê Văn Phúc cho biết, phần chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Đối với phần vượt của năm 2021, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất với Chính phủ ban hành Nghị quyết tạm thời, không áp dụng điều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP để tháo gỡ các khó khăn cho các cơ sở KCB. Còn chi phí vượt định mức của năm 2019-2020, khi áp dụng công thức tổng mức cho thấy các cơ sở KCB chi không hợp lý nên không thể thanh toán theo quy định.
Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã luôn đồng hành cùng ngành y tế, các cơ sở KCB tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở KCB, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, các cơ sở KCB tập trung cao độ mọi nguồn lực để chống dịch.
Theo đó, nhiều khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh toán chi phí KCB thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia. Đến thời điểm này, các chi phí chưa đủ điều kiện quyết toán trước năm 2020 đã cơ bản được giải quyết, tháo gỡ rất nhiều khó khăn về kinh phí cho các cơ sở KCB.
Mặt khác, nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hoạt động, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau.
Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp, tìm ra các phương án tối ưu để đảm bảo cân đối Quỹ BHYT, đồng thời đảm bảo lợi ích cho người dân tham gia KCB BHYT./.
