Kiểm toán chuyên đề thực hiện cơ chế tự chủ tại các trường đại học, bệnh viện công lập: Kỳ IX - Những vấn đề lớn cần tập trung khắc phục trong thực hiện cơ chế tự chủ y tế

Hoàn thiện cơ chế tài chính, đảm bảo tính hợp lý của các khoản thu

Trước hết, cần thấy rõ sản phẩm của BV là sản phẩm rất đặc thù, không được mặc cả về giá cả, không có bảo hành và luôn có các dịch vụ y tế đi kèm. Thực tế đã và đang tồn tại mâu thuẫn giữa giá cung cấp dịch vụ và chất lượng KCB mà cơ chế cần phải giải quyết hài hòa. Dưới áp lực tăng doanh thu, nhiều BV đã thực hiện tăng giá các dịch vụ KCB lên mức trần cho phép của Nhà nước mặc dù chất lượng công tác KCB không tăng hoặc tăng không tương xứng. Kết quả kiểm toán cho thấy, tại nhiều đơn vị còn hiện tượng thu vượt, thu ngoài quy định hoặc lạm dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao, cung ứng thuốc và dịch vụ không cần thiết... làm tăng chi phí của Quỹ BHXH, tăng gánh nặng lên người bệnh, đặc biệt là người nghèo, người không tham gia BHYT. Đây là vấn đề cơ chế cần làm rõ để các BV thuận lợi trong thực hiện, tạo sự minh bạch đối với cả BV, người bệnh.

Để tăng doanh thu, một số BV tuyến T.Ư thay vì tập trung vào kỹ thuật y tế chất lượng cao, nghiên cứu khoa học và các kỹ thuật chuyên sâu, đóng vai trò là BV tuyến cuối làm nhiệm vụ chuyển giao kỹ thuật và công nghệ, đào tạo nhân lực cho các BV tuyến dưới và chữa trị những trường hợp phức tạp do tuyến dưới gửi lên lại có xu hướng mở rộng dịch vụ KCB theo yêu cầu, trong khi các dịch vụ BV tuyến dưới có thể thực hiện. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải ở BV tuyến T.Ư, các BV lớn trong khi tình trạng thiếu bệnh nhân ở BV tuyến dưới, phần nào ảnh hưởng đến thành công của việc thực hiện chính sách tự chủ thậm chí phá vỡ quy hoạch các BV tuyến dưới, nhất là các địa phương gần với tuyến T.Ư.

Vấn đề cụ thể khác được KTNN chỉ ra là tại các BV chưa ban hành quy định và quy trình quản lý thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao nhằm quản lý và tiết kiệm chi phí, về cơ cấu chi trong nguồn thu KCB, chủ yếu chi cho hoạt động chuyên môn (thuốc, vật tư, hóa chất), chi con người, chi mua sắm và đầu tư cơ sở vật chất thấp - chủ yếu sử dụng nguồn NSNN cấp và Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp (PTHĐSN). Trong khi đó, định mức kinh tế kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành còn chưa đầy đủ, đồng bộ và nhiều dịch vụ còn chưa hợp lý nên tỷ lệ thuốc, vật tư, hóa chất giữa các BV tuy cùng hạng, tương xứng về quy mô KCB nhưng tỷ lệ sử dụng các chi phí này rất khác biệt trong cơ cấu tổng chi. Thậm chí một số dịch vụ mang tính thị trường có thể thu hút được dịch vụ lại xếp vào danh mục KCB thành ra hạn chế các cơ sở y tế, chẳng hạn như các dịch vụ làm đẹp, thẩm mỹ và các dịch vụ theo yêu cầu khác…

Việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ y tế cũng chưa đầy đủ, thiếu đồng bộ và liên kết, nhiều chi phí không phù hợp với thực tế, cộng với nhiều BV lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao làm ảnh hưởng đến cân đối của Quỹ BHXH. Việc thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và Bộ Y tế theo định mức hay thực tế vẫn là vấn đề gây tranh cãi trong suốt thời gian qua. Tuy nhiên, do việc thanh quyết toán của cơ quan BHXH với các cơ sở KCB công lập còn chậm và dư nợ cuối năm lớn làm các BV phải nợ nhà cung ứng thuốc, vật tư, hóa chất… dễ ảnh hưởng đến tính kịp thời của việc cung ứng, tính chủ động trong việc chi trả thu nhập cho công nhân viên chức, người lao động và có thể dẫn tới tăng giá thuốc, vật tư, hóa chất. Việc nợ tiền KCB của Quỹ BHYT tạo ra vòng luẩn quẩn khó giải quyết đó là: BHYT nợ BV, BV nợ các công ty dược, công ty dược nợ ngân hàng và hậu quả là chi phí thuốc lên cao bởi chi phí tài chính và tính vào giá thuốc mà người bệnh phải chi trả. Đây là điểm cũng cần được tháo gỡ.

Mặc dù Bộ Y tế đã xây dựng trong kết cấu giá tiền giường thuộc BV hạng I có các trang thiết bị phục vụ người bệnh như: điều hòa, máy hút ẩm, quạt thông gió, cây nước… nhưng một số BV vẫn chưa trang bị để đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh, dẫn đến người bệnh phải chi trả một khoản chi phí bất hợp lý. Hầu hết các BV tồn tại các khoản thu ngoài cơ cấu giá, đó là các loại dịch vụ y tế đi kèm, tuy nhiên, Nhà nước chưa có cơ chế rõ ràng, minh bạch về các khoản thu này dẫn đến mức thu giữa các BV có sự khác biệt và không đảm bảo tính minh bạch, trách nhiệm giải trình đối với các khoản thu; đồng thời tạo tâm lý nghi ngờ của người bệnh, của xã hội đối với cơ sở y tế, thậm chí có nơi còn tạo thêm gánh nặng cho người bệnh. Việc cấp thiết đòi hỏi Nhà nước cần có quy định rõ ràng, minh bạch đối với các khoản thu này để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

Chấn chỉnh bất cập trong chi trả lương và hoạt động đầu tư, liên doanh, liên kết

Một vấn đề lớn nữa mà KTNN chỉ ra là mâu thuẫn giữa chế độ tiền lương của đội ngũ y bác sĩ, nhân viên y tế và nguồn lực của BV cần được giải quyết bằng giải pháp để BV tự chủ trả lương. Mặc dù thu nhập của đội ngũ bác sĩ, nhân viên y tế có xu hướng tăng lên nhưng nếu thực hiện theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ thì trung bình lương cơ bản theo ngạch bậc, chức vụ của các BV thuộc Bộ Y tế chỉ chiếm khoảng 4,9% trong tổng chi và 21% trong tổng thu nhập. Vì vậy, hầu hết các BV đều phải vận dụng các khoản chi khác ngoài lương để tăng thu nhập cho bác sĩ, nhân viên y tế như: tiền ngoài giờ, tiền quản lý, phẫu thuật, thủ thuật… Việc áp dụng các khoản chi này mặc dù đã làm tăng mức chi cho người lao động lên 25,1% trong tổng chi nhưng do chưa có quy định, nên việc áp dụng này đã tạo sự không minh bạch và khó khăn trong vấn đề kiểm soát thu nhập thực tế của bác sĩ, nhân viên y tế. Bên cạnh đó, thu nhập của bác sĩ, nhân viên y tế tại các BV cùng hạng nhưng lại có sự chênh lệch khá lớn giữa các thành phố lớn với các tỉnh, thành phố khác.

Liên quan đến hoạt động đầu tư, KTNN cảnh báo việc đầu tư công ồ ạt tại nhiều BV dựa trên nguồn vốn vay không được kiểm soát kỹ có thể dẫn đến rủi ro về hiệu quả đầu tư và lãi suất khoản vay, hơn nữa, toàn bộ chi phí phát sinh sẽ được cộng dồn vào chi phí KCB, đẩy giá KCB lên cao, vượt quá khả năng chi trả của bộ phận bệnh nhân không có điều kiện về tài chính. Bên cạnh đó, việc các BV được tự chủ lên kế hoạch mua sắm trang thiết bị, đầu tư cơ sở hạ tầng mà không được sự điều phối của cấp có thẩm quyền có thể dẫn đến tình trạng đầu tư vượt quá nhu cầu, không đồng bộ với công tác đào tạo cán bộ sử dụng gây lãng phí nguồn lực rất lớn. Kết quả kiểm toán những năm gần đây cho thấy, tại nhiều BV còn tình trạng trang thiết bị mua về không được sử dụng, hoặc chưa bố trí được cơ sở hạ tầng đồng bộ để lắp đặt có thể dẫn đến hỏng hóc, gây lãng phí nguồn tài chính công. Trong quá trình thực hiện đề án liên doanh, liên kết với các tổ chức khu vực tư, có tình trạng “lạm dụng” máy móc liên kết, trong khi máy móc đầu tư từ nguồn NSNN còn sử dụng tốt, gây lãng phí tài sản của Nhà nước.

Dưới góc nhìn của KTNN, liên doanh, liên kết là cách thu hút tương đối mạnh mẽ và hiệu quả nguồn lực từ bên ngoài để khắc phục tình trạng thiếu trang thiết bị y tế trong xu thế giảm bớt sự phụ thuộc vào nguồn NSNN cấp. Nhưng thực tế cho thấy, hoạt động đầu tư từ nguồn vốn tư nhân thường mang tính thương mại, vì mục đích lợi nhuận đã đẩy giá KCB lên cao và chỉ những người có thu nhập cao mới có khả năng sử dụng. Ngoài ra, việc liên doanh, liên kết ồ ạt với khu vực tư thiếu sự kiểm soát hợp lý của cấp có thẩm quyền tiềm ẩn nguy cơ lợi ích nhóm trong hợp tác và phân chia lợi nhuận. Kết quả kiểm toán một số năm gần đây cho thấy, tại một số đơn vị còn chia lợi nhuận cho đối tác khi đã hết thời gian thực hiện đề án liên doanh, liên kết; chưa đánh giá đúng và đủ các chi phí về mặt bằng, thương hiệu của đơn vị khi tham gia đề án hoặc chưa làm rõ giá trị máy móc thiết bị tham gia vào liên doanh, liên kết của đối tác gây bất lợi cho BV; có trường hợp ký hợp đồng liên kết với thời gian thực hiện dài hơn vòng đời thiết kế và khấu hao của máy móc thiết bị; còn tình trạng công ty đưa máy móc tham gia liên kết sử dụng hóa chất độc quyền do chính mình cung cấp, gây phụ thuộc nguồn cung và giá thành hóa chất, giảm hiệu quả của việc liên doanh, liên kết...

Tóm lại, dưới góc nhìn của KTNN, việc thực hiện cơ chế tự chủ tại các BV công lập đã đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ (như Báo Kiểm toán đã đề cập), nhưng vẫn còn nhiều mặt chưa làm được và cần phải xem xét đánh giá lại tổng thể. KTNN kiến nghị giải pháp cấp bách hiện nay là tập trung chấn chỉnh, khắc phục những vấn đề, mâu thuẫn lớn nêu trên bằng việc hoàn thiện cơ chế, chính sách và có những hướng dẫn cụ thể để đảm bảo việc thực hiện cơ chế tự chủ không gây thất thoát, lãng phí tài chính công, tài sản công; cơ chế quản lý tài chính tại các đơn vị tự chủ đảm bảo tính công khai, minh bạch và tăng cường trách nhiệm giải trình. Đặc biệt là việc trao quyền tự chủ cho các BV công lập không làm ảnh hưởng đến người dân nghèo, những đối tượng không có khả năng về tài chính luôn được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đảm bảo và phù hợp. (Kỳ sau đăng tiếp)
         

Theo kết quả kiểm toán, đối với khối các BV chuyên khoa, tỷ trọng chi thuốc, vật tư tiêu hao chiếm từ 40,7 - 61,5% tổng chi sự nghiệp y tế, chiếm từ 24,5 - 49,8% tổng thu từ hoạt động KCB. Đối với khối các BV đa khoa, tỷ trọng chi thuốc, vật tư tiêu hao chiếm từ 46,3 - 73,9% tổng chi sự nghiệp y tế, chiếm từ 39,7 - 68,3% tổng thu từ hoạt động KCB.