Làm tốt công tác giám định, ngăn ngừa nguy cơ trục lợi chính sách

Gia tăng số chi KCB BHYT trên địa bàn

Theo  BHXH tỉnh Đắk Nông, tính đến hết tháng 9/2023, số chi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT toàn tỉnh là 204,2 tỷ đồng, tăng 45,5 tỷ đồng, tương ứng tăng 30,4% so với cùng kỳ năm 2022, chiếm 76,4% so với dự toán Chính phủ giao năm 2023.

Các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh trong thời gian qua đều gia tăng chi phí so với cùng kỳ năm 2022, cụ thể như: Phòng khám đa khoa Tâm Phúc tăng 56% (tăng 1,8 tỷ đồng), Trung tâm y tế huyện Cư Jut tăng 50% (tăng 6,1 tỷ đồng), Trung tâm y tế huyện Đắk Mil tăng 41% (tăng 6,5 tỷ đồng)…

Theo ông Hồ Hữu Tuấn - Giám đốc BHXH tỉnh, việc tăng chi KCB phản ánh nhu cầu thăm khám của người dân cao; tỷ lệ người tham gia BHYT gia tăng và đây là tín hiệu vui, cho thấy sự tin tưởng của người dân vào hệ thống chính sách an sinh, trong đó có BHYT.

Bên cạnh đó, việc tăng chi phí thanh toán BHYT còn do một số nguyên nhân: Các cơ sở KCB tiếp tục đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế nâng cao chất lượng KCB; nâng cao năng lực chuyên môn, cải cách thủ tục hành chính tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đến KCB.; các cơ sở KCB triển khai thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới…

Tuy nhiên, đại diện BHXH tỉnh cũng lưu ý, việc gia tăng số chi nếu có dấu hiệu bất thường thì cần được kiểm soát chặt chẽ, thường xuyên để tránh nguy cơ trục lợi Quỹ BHYT.

Từ thực tiễn quản lý, triển khai chính sách tại cơ sở,  ông Nguyễn Đăng Hồng - Giám đốc BHXH huyện Cư Jut cho biết, với đặc thù là huyện vùng núi, nhiều đồng bào dân tộc thiểu số nên trước đây số lượt người dân trên địa bàn huyện đến KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn không cao.

Tuy nhiên, theo chính sách thông tuyến của ngành y tế, bệnh nhân ở những huyện khác cũng tới khám, nhất là tại các cơ sở y tế thuận tiện với việc di chuyển, cơ sở y tế uy tín… nên vài năm gần đây, số người dân KCB có tăng lên. BHXH huyện cũng đã phối hợp với ngành y tế, các cơ sở y tế để lưu ý kiểm soát nhằm thực hiện việc chi trả KCB BHYT theo đúng quy định.

Chú trọng công tác kiểm soát... 

Một trong những giải pháp đang được ngành BHXH nói chung và BHXH tỉnh Đắk Nông nói riêng chú trọng thực hiện để ngăn ngừa nguy cơ trục lợi chính sách, đó là kiểm soát từ sớm, đặc biệt là thực hiện giám định BHYT.

Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết, qua giám định, Trung tâm phát hiện đủ các "chiêu thức” mà các cá nhân, cơ sở sử dụng để lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ. Trong đó, phổ biến là tình trạng một số bệnh nhân BHYT liên tục đi KCB BHYT tại những cơ sở y tế khác nhau. Mỗi lần đi khám, cùng một bệnh nhân, các cơ sở y tế lại kết luận họ mắc các bệnh khác nhau, kê các loại thuốc trong danh mục BHYT khác nhau.

Từ năm 2018 - 2022, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng. Đây là một con số lớn nhưng chỉ là một phần trong số tiền đang bị thất thoát, lãng phí về Quỹ BHYT.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm các hành vi gian lận, trục lợi. Cùng với đó, ngành sẽ ứng dụng hiệu quả khoa học kỹ thuật (bệnh án điện tử, PACS, AI); thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động; khai thác công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi KCB.

Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam

Tuy nhiên, đại diện BHXH các huyện, các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh cũng cho rằng, thực tiễn triển khai kiểm soát việc chi BHYT tương đối phức tạp. "Đơn cử như người dân tham gia BHYT, nhưng khi đi khám thì bị giới hạn sử dụng dịch vụ trong một lần đến khám theo chỉ dẫn của bác sỹ. Do đó, để khám tiếp, người dân phải đến vào một buổi khác, tuy nhiên, việc đi khám nhiều lần có thể bị kiểm soát" - đại diện một cơ sở y tế trên địa bàn cho biết. 

"Một mặt phải đảm bảo không để xảy ra tình trạng trục lợi chính sách; mặt khác không lấy lí do kiểm soát để gây khó khăn cho người dân khi tham gia dịch vụ, thụ hưởng quyền lợi" - ông Dương Tuấn Đức cho biết và thông tin thêm rằng, đây là khó khăn đặt ra không chỉ với tỉnh Đắk Nông mà với các địa phương trên cả nước nói chung trong việc thực hiện ngăn ngừa nguy cơ trục lợi chính sách. 

Chia sẻ với khó khăn của các cơ sở y tế, BHXH các huyện, song Giám đốc BHXH tỉnh nhấn mạnh, trong khi nguồn quỹ BHYT có hạn, việc gia tăng nhanh chóng chi phí KCB BHYT đòi hỏi BHXH các huyện phải tiếp tục nâng cao trách nhiệm, tăng cường công tác phối hợp với ngành y tế quản lý nguồn quỹ hiệu quả, không lãng phí đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và cơ sở KCB.

Bên cạnh đó, lãnh đạo BHXH các huyện phải theo dõi và chỉ đạo sát sao đối với công tác giám định BHYT, đánh giá các chỉ số làm gia tăng chi phí KCB BHYT trên địa bàn. Để làm rõ nguyên nhân thì cần phân tích, đánh giá và so sánh với các cơ sở cùng tuyến trên địa bàn tỉnh, các tỉnh lân cận khu vực Tây Nguyên, từ đó đưa ra các giải pháp cụ thể để khắc phục. Trong quá trình thực hiện cần phải linh hoạt, tránh gây ảnh hưởng đến người dân tham gia sử dụng dịch vụ./.