Nâng cao hiệu quả quản lý, điều hành chính sách bảo hiểm y tế

Cần sửa đổi toàn diện Luật BHYT để nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách. Ảnh minh họa

Bảo đảm tính minh bạch, công khai, hiệu quả

Luật BHYT ban hành năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014), đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế hoá quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước về phát triển BHYT, thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Chính sách BHYT đã thực sự đi vào cuộc sống và đạt được nhiều kết quả quan trọng cả về độ bao phủ, quyền lợi người tham gia BHYT và chất lượng khám, chữa bệnh (KCB). “Thực tế cho thấy, Luật BHYT đã góp phần quan trọng tạo cơ chế chính sách để hiện nay chúng ta đạt độ bao phủ BHYT hơn 91% dân số” - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Tuy nhiên, theo Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn, quá trình thực hiện cho thấy, Luật BHYT hiện hành còn một số bất cập do nội tại các quy định của văn bản luật và những yếu tố mới phát sinh chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để giải quyết; một số văn bản hướng dẫn còn thiếu cụ thể, chưa đồng bộ với các văn bản quy phạm pháp luật khác. Bên cạnh đó, năng lực, điều kiện cơ sở vật chất và công tác quản lý cũng chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân; cơ chế tài chính chưa tạo động lực cho sự phát triển của y tế cơ sở; chưa cụ thể, rõ ràng trong quy trình thanh, quyết toán, giám định chi phí KCB BHYT…

Điển hình như, việc giám định BHYT hiện nay chủ yếu thực hiện sau và áp dụng tỷ lệ trong khi việc KCB đã diễn ra nên ảnh hưởng đến quy trình thanh quyết toán chi phí, quản lý cung ứng dịch vụ, quản lý chuyên môn và quyền lợi người tham gia BHYT. Nguyên nhân là do Luật BHYT hiện hành chưa làm rõ hoạt động giám định và công tác kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán; yêu cầu về năng lực và thời điểm, phương pháp giám định. Luật cũng chưa quy định về phương thức xử lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; quy định về thẩm quyền giải quyết vướng mắc về BHYT, bao gồm cả giám định BHYT, dẫn tới từ các địa phương đều chuyển về Bộ Y tế giải quyết…

Để khắc phục những tồn tại trên, đáp ứng yêu cầu quản lý trong tình hình mới, một trong những mục tiêu quan trọng của việc sửa đổi Luật BHYT lần này là hướng đến nâng cao hiệu quả quản lý, điều hành và quản lý, sử dụng Quỹ BHYT; bảo đảm tính minh bạch, công khai, hiệu quả và trách nhiệm các bên trong quản lý và điều hành BHYT.

Làm rõ vai trò, trách nhiệm của cơ quan BHXH

Khẳng định sự cần thiết phải sửa đổi toàn diện Luật BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đề nghị, bên cạnh việc làm rõ khái niệm công tác giám định BHYT, trách nhiệm của cơ quan BHXH trong thực hiện nhiệm vụ giám định, Luật sửa đổi lần này cần phải có định hướng thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (hiện chủ yếu là thanh toán theo giá dịch vụ) và thay đổi có lộ trình, để khắc phục những vướng mắc hiện nay. Đồng thời, có giải pháp quản lý việc thực hiện thông tuyến KCB BHYT.

Đồng quan điểm, bà Tống Thị Song Hương - Tổng Thư ký Tổng hội Y học Việt Nam cho rằng, nếu Luật BHYT không sửa đổi toàn bộ thì sẽ có rất nhiều vướng mắc. Theo bà Hương, Dự thảo Luật BHYT đang xây dựng cần làm rõ các khái niệm như: KCB BHYT ban đầu, cấp KCB ban đầu, BHYT hộ gia đình, cấp cứu... Đặc biệt, cần có một chương quy định rõ về công tác giám định, trong đó làm rõ về quyền và trách nhiệm của cơ quan thực hiện, người bệnh, cơ sở y tế; xử lý khi có tranh chấp... Bên cạnh đó, cần xác định rõ phạm vi quyền lợi người bệnh BHYT, mức hưởng phù hợp với việc phân cấp cơ sở y tế của Luật KCB, xác định các điều kiện và tiêu chuẩn của cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT...

Bà Nguyễn Thị Kim Phương - chuyên gia lĩnh vực tài chính y tế và BHYT (Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam) đề nghị, Dự thảo Luật cần làm rõ một số khái niệm, thống nhất tên gọi để không gây hiểu nhầm, khó hiểu trong quá trình thực hiện.

Cụ thể như bổ sung quy định về vai trò, trách nhiệm của tổ chức thực hiện chính sách BHYT là tổ chức BHXH - cơ quan đang được giao nhiệm vụ thực hiện chính sách BHYT. “Tổ chức BHXH là chủ thể quan trọng trong việc thu, giữ Quỹ và thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, hiện Dự thảo Luật vẫn chưa nêu rõ trách nhiệm của cơ quan này về BHYT trong một nội dung riêng biệt và rõ ràng” - Bà Phương lưu ý.

Trong khi đó, bà Nguyễn Khánh Phương - Phó Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách y tế (Bộ Y tế) cho rằng, vấn đề ưu tiên khi sửa đổi Luật là cần tập trung vào quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời đảm bảo tính bền vững về tài chính của Quỹ BHYT và quan hệ giữa các bên.

Theo đó, khi xây dựng gói quyền lợi BHYT, với danh mục các dịch vụ y tế được thanh toán, cần kèm theo mức độ thanh toán, điều kiện thanh toán, mức giới hạn được thanh toán. Việc xác định phạm vi gói quyền lợi cần dựa trên tính toán cân đối giữa chi phí và dự báo khả năng cân đối thu - chi của Quỹ BHYT.../.

Khái niệm giám định chi phí KCB BHYT cần được quy định cụ thể ngay trong Luật, phản ánh đúng nhiệm vụ, chức năng của cơ quan BHXH, đó là kiểm soát chi phí KCB BHYT trên cơ sở kiểm tra, kiểm soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở KCB với các quy định pháp luật, nhằm xác định chi phí thanh toán, quyết toán theo chế độ BHYT.

Ông Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam