Đổi mới quy trình giám định bảo hiểm y tế
BHXH tỉnh Cao Bằng cho biết, đến hết tháng 10/2023, toàn tỉnh Cao Bằng có 501.663 người tham gia BHYT (chưa bao gồm người tham gia BHYT theo diện lực lượng Công an nhân dân và Quân đội nhân dân), chiếm 92,77% dân số.
Hiện nay, BHXH tỉnh Cao Bằng ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 22 cơ sở khám, chữa bệnh, trong đó có 18 cơ sở khám, chữa bệnh công lập, 4 cơ sở khám, chữa bệnh ngoài công lập.
Trước đây, theo quy trình cũ, BHXH tỉnh Cao Bằng bố trí các giám định viên thường trực tại cơ sở khám, chữa bệnh, nhiều công đoạn trong quy trình giám định chưa ứng dụng công nghệ thông tin để được hỗ trợ mà mang nặng tính thủ công, chủ yếu rà soát hồ sơ, bệnh án bằng mắt thường.
Từ ngày 01/01/2023, thực hiện quy trình giám định BHYT mới theo Quyết định số 3618/QĐ-BHYT ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Cao Bằng đã đổi mới phương pháp giám định, một số nội dung giám định trước đây phải thực hiện thủ công thì nay được giám định tự động.
Đơn cử, phòng giám định BHYT chia làm 2 tổ chuyên môn, quy định rõ trong quy trình, gồm: Tổ phân tích dữ liệu, Tổ giám định tại cơ sở. Hằng kỳ, phòng giám định BHYT xây dựng kế hoạch, đề cương giám định trên kết quả phân tích tình hình chi khám, chữa bệnh BHYT, các cảnh báo trên phần mềm và nội dung giám định theo hướng dẫn của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.
Toàn tỉnh Cao Bằng hiện có 26 giám định viên về BHYT. Theo đó, việc đổi mới phương pháp, quy trình giám định BHYT nhằm khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Hiện nay, tại Cao Bằng, việc áp dụng hoạt động giám định điện tử, quy trình giám định được thực hiện song song 2 hình thức: Giám định chủ động do cơ quan BHXH tỉnh trực tiếp thực hiện, giám định tự động bằng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử.
Quy trình giám định mới hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo 3 hình thức là giám định trên dữ liệu, giám định trên hồ sơ, tài liệu và giám định thanh toán trực tiếp, nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT.
Kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Với những đổi mới trong quy trình giám định bảo hiểm y tế, 10 tháng năm 2023, BHXH tỉnh Cao Bằng đã giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho trên 628,8 nghìn lượt người với số chi trên 317,1 tỷ đồng, tăng 43,28 tỷ đồng - tương ứng tăng 15,8% so với cùng kỳ năm 2022, chiếm gần 90% so với dự toán năm 2023 giao.
Tuy nhiên, theo BHXH tỉnh Cao Bằng, công tác giám định BHYT cũng gặp một số khó khăn do khối lượng hồ sơ ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới, trong khi lực lượng giám định viên còn hạn chế, số lượng giám định viên có trình độ y, dược chiếm tỷ lệ nhỏ, khó khăn trong việc giám định những hồ sơ, bệnh án cần có kiến thức chuyên sâu về ngành y…
Theo đó, thời gian tới, BHXH tỉnh Cao Bằng sẽ tiếp tục đẩy mạnh công tác chỉ đạo, thực hiện giám sát, quản lý và sử dụng hiệu quả dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn.
Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Cao Bằng cũng tăng cường phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT, đảm bảo việc cập nhật đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan đến người bệnh có thẻ BHYT cũng như các danh mục sử dụng tại cơ sở trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.
Đồng thời, BHXH tỉnh Cao Bằng cũng phối hợp chặt chẽ với các cơ quan chức năng, kịp thời phát hiện, xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT; tăng cường giám định, kiểm tra ngoài giờ hành chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn.
Ngoài ra, BHXH tỉnh Cao Bằng còn tập trung nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, tinh thần trách nhiệm, ý thức chấp hành kỷ luật, kỷ cương của viên chức và người lao động thực hiện công tác giám định BHYT./.
.jpg "BHXH tỉnh Cao Bằng: Hoàn thành 100% kế hoạch thanh tra, kiểm tra năm 2023")
