Kiểm toán chuyên đề thực hiện cơ chế tự chủ tại các trường đại học, bệnh viện công lập: Kỳ IV - Nhận diện những hạn chế, bất cập khi thực hiện cơ chế tự chủ tại các cơ sở y tế công lập

Những khó khăn, vướng mắc nổi cộm

Qua thực hiện kiểm toán cũng như theo dõi quá trình thực hiện tự chủ tại các bệnh viện hiện nay, có thể thấy các lĩnh vực được thực hiện quyền tự chủ đều gặp phải những khó khăn, vướng mắc.

Cụ thể, đối với việc tự chủ thực hiện nhiệm vụ được giao, cơ chế tự chủ hướng đến mục tiêu giúp các bệnh viện phát huy tính chủ động, sáng tạo trong việc quyết định biện pháp, giải pháp để thực hiện và hoàn thành các nhiệm vụ chuyên môn, cũng như tổ chức các hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh (KCB) của người dân. Tuy nhiên, các quy định hiện hành chưa phân biệt rõ giữa các hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ được giao và hoạt động dịch vụ KCB theo yêu cầu. Do đó, còn tình trạng một số cơ sở sử dụng hạ tầng, trang thiết bị được Nhà nước đầu tư chủ yếu để thực hiện hoạt động dịch vụ theo yêu cầu. Trong khi hiện nay, ngành y tế chưa có các tiêu chí để đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực y tế chuyên môn hoặc cơ quan kiểm định, đánh giá chất lượng bệnh viện và một số dịch vụ y tế cơ bản.

Bên cạnh đó, các quy định về việc sắp xếp lại các đơn vị cũng chưa rõ ràng, dễ dẫn đến tình trạng giải thể một số khoa, bộ phận không có nguồn thu hoặc nguồn thu thấp để tập trung cho các khoa, bộ phận có nguồn thu cao; việc tổ chức các khoa, phòng của các bệnh viện cũng chưa thống nhất, gây khó khăn trong thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT). Nhiều địa phương chưa phân cấp quyết định đề án vị trí việc làm, số lượng người làm việc cho các bệnh viện tự đảm bảo chi thường xuyên hoặc tự đảm bảo chi thường xuyên và chi đầu tư theo quy định; yêu cầu các bệnh viện phải giảm biên chế/số lượng người làm việc theo Nghị quyết số 19-NQ/TW trong khi nhiều cơ sở có nhu cầu mở rộng quy mô, phát triển dịch vụ, có nguồn thu để trả lương là chưa phù hợp với chủ trương tự chủ; một số bệnh viện có nhiều cơ sở nhưng bị hạn chế về số lượng lãnh đạo, chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý. Đồng thời, chính sách đãi ngộ đối với đội ngũ cán bộ y tế trình độ cao về làm việc tại các vùng khó khăn, xa trung tâm còn thấp, do đó vẫn chỉ tập trung chủ yếu tại các bệnh viện quy mô lớn.

Kết quả thống kê của 22 bệnh viện T.Ư được kiểm toán vừa qua cho thấy, tỷ trọng lương ngạch bậc trên tổng cơ cấu chi là 4,9% và chiếm tỷ lệ 21% trong tổng thu nhập, lương ngạch bậc chiếm tỷ lệ rất thấp trên tổng thu của đơn vị. Việc chi trả tiền lương phải thực hiện theo quy định của Nhà nước. Hầu hết các bệnh viện đã phải vận dụng nhiều hình thức chi trả theo quy chế chi tiêu nội bộ để tăng thu nhập cho bác sĩ và nhân viên y tế, dẫn đến khó có thể kiểm soát được tổng thu nhập, không thực sự trả thu nhập theo trình độ năng lực chuyên môn của đội ngũ bác sĩ.

Một vấn đề nổi cộm nữa đó là thực hiện tự chủ tài chính tại bệnh viện. Điều này đang tạo ra áp lực lớn đến hoạt động KCB, cũng như tạo sự chênh lệch lớn giữa các khu vực, giữa các bệnh viện. Cụ thể, việc tăng doanh thu, tự chủ tài chính buộc các đơn vị phải tăng giá dịch vụ KCB lên mức trần cho phép mặc dù chất lượng không tăng hoặc tăng không tương xứng, tạo gánh nặng lên người dân. Việc thực hiện tự chủ tài chính tại các bệnh viện tuyến dưới, ở miền núi, nông thôn còn nhiều khó khăn, thu không đủ chi; chênh lệch trình độ, thu nhập giữa các bệnh viện còn lớn, chưa có quy định về việc điều tiết, ưu tiên ngân sách, tăng định mức chi từ ngân sách cho các đơn vị khó khăn hoặc có cơ chế đặc thù về thu nhập cho cán bộ y tế tại các cơ sở này, do đó không giữ chân được nguồn nhân lực trình độ cao. Tại một số tỉnh trên cùng một địa bàn vừa có bệnh viện tuyến T.Ư, bệnh viện tuyến địa phương, bệnh viện chuyên khoa và đa khoa dẫn đến mất cân đối bệnh nhân giữa các bệnh viện…

Kiểm toán phân tích, chỉ rõnguyên nhân chủ quan

Kết quả kiểm toán còn phân tích những nguyên nhân chủ quan dẫn đến những hạn chế, bất cập trên. Cụ thể, việc giao mức độ tự chủ của Bộ Y tế cho các đơn vị trực thuộc chưa phù hợp, chưa phản ánh đúng khả năng tự chủ của đơn vị, mức độ tự chủ được giao thấp hơn mức độ đảm bảo một phần chi thường xuyên từ nguồn thu thực tế dẫn đến kinh phí NSNN cấp tăng cho các đơn vị này 605 tỷ đồng; một số bệnh viện có khả năng tự đảm bảo toàn bộ chi thường xuyên nhưng vẫn được NSNN cấp một phần chi này. Tại các địa phương, việc phân bổ ngân sách còn mang tính bình quân, chủ yếu dựa trên chỉ tiêu giường bệnh cũng như khả năng cân đối của địa phương mà chưa gắn với kết quả đầu ra và chuyên môn nhiệm vụ được giao. Công tác xây dựng, phê duyệt danh mục, định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ y tế của Bộ Y tế còn chậm, chưa đầy đủ.

Trong thực hiện tự chủ, một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế đã có khu/khoa điều trị theo yêu cầu, tuy nhiên, tại các khoa điều trị vẫn bố trí thêm các giường tự nguyện để khai thác hoặc giảm giường bệnh thường, tăng thêm giường dịch vụ, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT; chưa chú trọng nghiên cứu, đào tạo nhân lực cho các bệnh viện tuyến dưới mà hướng tới việc mở rộng dịch vụ, hoạt động KCB theo yêu cầu, kể cả những trường hợp mà bệnh viện tuyến dưới có thể thực hiện, dẫn đến tình trạng quá tải ở tuyến trên nhưng thiếu bệnh nhân ở tuyến dưới, làm giảm hiệu quả của chính sách tự chủ.

Đáng chú ý, một số bệnh viện còn tình trạng thu vượt, thu ngoài quy định hoặc lạm dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao; nhiều bệnh viện tồn tại các khoản thu chưa có trong cơ cấu giá như: giặt là, nước sôi, áo mổ dùng 1 lần... Đây là vấn đề cơ chế cần làm rõ để các bệnh viện thuận lợi trong thực hiện, tạo ra tính minh bạch đối với cả bệnh viện, người bệnh, cũng như đối với các cơ quan thanh tra, kiểm tra, kiểm toán. Một số bệnh viện vẫn chưa trang bị đầy đủ các trang thiết bị nằm trong kết cấu giá để đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh, hoặc nhiều dịch vụ y tế có định mức cao hơn thực tế sử dụng dẫn đến người bệnh phải chi trả một khoản chi phí bất hợp lý. Đối với mức giá dịch vụ y tế theo yêu cầu, tại hầu hết các bệnh viện chỉ thu theo mức ấn định mà chưa xây dựng được cơ cấu giá hoặc cơ cấu giá có nhiều khoản chi chưa đảm bảo cơ sở, bất hợp lý, còn đặt nặng vấn đề tăng thu mà chưa chú trọng đến việc đầu tư hạ tầng, trang thiết bị để nâng cao chất lượng dịch vụ.

Bên cạnh đó, việc quản lý tài sản, trang thiết bị tại một số bệnh viện chưa thực sự tốt; hoạt động liên doanh, liên kết, sử dụng nguồn vốn xã hội hóa vẫn còn nhiều hạn chế, trong đó nổi lên là tình trạng xác định tỷ lệ phân chia lợi nhuận giữa bệnh viện và đối tác liên kết không đầy đủ cơ sở, chưa tính đủ chi phí thực tế phát sinh; giá dịch vụ y tế theo máy liên kết thu cao, thời gian thu hồi vốn nhanh đem lại lợi ích cho nhà đầu tư nhưng làm ảnh hưởng đến lợi ích của người bệnh. Một số bệnh viện có nguồn lực nhưng chưa chủ động đầu tư trang thiết bị, “lạm dụng” liên doanh, liên kết làm tăng chi phí KCB; việc thanh toán của cơ quan BHXH cho các bệnh viện còn chậm, dẫn đến bị động trong cân đối thu chi, nhưng tại hầu hết các bệnh viện vẫn để xảy ra tình trạng áp dụng sai dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư, thanh toán chi phí dịch vụ không đúng quy định nên BHXH từ chối thanh toán…

Có thể nói, thực tế triển khai và thực hiện tự chủ tại các bệnh viện đã và đang phát sinh nhiều khó khăn, vướng mắc, đòi hỏi phải được xác định, nhìn nhận một cách rõ ràng, thẳng thắn và có biện pháp khắc phục kịp thời nhằm đảm bảo tính hiệu lực, hiệu quả, đạt được mục tiêu đề ra của cơ chế tự chủ. (Kỳ sau đăng tiếp)
         

Kết quả kiểm toán việc thực hiện cơ chế tự chủ đối với các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2016-2018 xác định tổng số thu vượt, thu các khoản đã có trong cơ cấu giá, thu thêm các khoản chưa có trong cơ cấu giá dịch vụ y tế trên 353 tỷ đồng, trong đó: các khoản thu vượt quy định 32,7 tỷ đồng, thu sai quy định 3 tỷ đồng, thu các khoản đã nằm trong cơ cấu giá, hoặc cơ cấu giá không quy định cụ thể là 31,6 tỷ đồng, thu các khoản chưa có trong cơ cấu giá dịch vụ y tế 226 tỷ đồng.