Theo BHXH tỉnh, BHXH các huyện cần tăng cường các giải pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, đảm bảo thanh quyết toán chi phí KCB BHYT chặt chẽ, đúng quy định; ước số chi khám chữa bệnh BHYT cả năm 2023 sẽ nằm trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, quyền lợi của người bệnh được đảm bảo đầy đủ theo đúng quy định.
Theo đó, phòng Giám định BHYT và BHXH các huyện thường xuyên rà soát, phân tích đánh giá tình hình gia tăng chi phí KCB BHYT; trong đó chỉ rõ các chi phí gia tăng cao bất thường, không hợp lý so với kỳ trước, cùng kỳ năm trước và so với các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, cùng chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, khu vực và toàn quốc để thông báo kịp thời cho các cơ sở KCB biết, chủ động rà soát, xác định nguyên nhân và có giải pháp điều chỉnh phù hợp.
Phối hợp với Sở Y tế tỉnh tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm (nếu có); giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh trong quá trình thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB.
Đồng thời, tiếp tục tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT theo đúng Quy trình giám định BHYT đã ban hành, trong đó chú trọng đẩy mạnh công tác phân tích dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để xây dựng các chuyên đề giám định; tổ chức giám định trực tiếp và đầy đủ trên hồ sơ bệnh án các chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng và Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến (thuộc BHXH Việt Nam) thông báo; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán không đúng quy định.
Các cơ quan BHXH phân công, bố trí giám định viên tổ chức thường trực, kiểm soát trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh hằng ngày tại các cơ sở KCB có chi phí gia tăng cao so với tỷ lệ gia tăng chung của tỉnh, khu vực và toàn quốc để kịp thời phối hợp, xác định nguyên nhân, có giải pháp chấn chỉnh kịp thời các chỉ định chưa hợp lý (nếu có).
Ngoài ra, bộ phận giám định cần tiếp tục tăng cường công tác kiểm tra sự có mặt của người bệnh có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại các cơ sở y tế và thực hiện công tác hậu kiểm, giám định tại nơi cư trú, nơi học tập, công tác của người bệnh đối với những hồ sơ có chi phí lớn, để kịp thời phát hiện, xử lý và phòng ngừa các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT./.
Tính đến 30/11/2023 số lượt KCB BHYT toàn tỉnh là 910.812 lượt, tăng 12,02% (tăng 97.737 lượt) so với cùng kỳ năm trước; tổng chi phí KCB BHYT các cơ sở y tế đề nghị thanh toán là 363,59 tỷ đồng, tăng 12,27% (tăng 39,75 tỷ đồng) so với cùng kỳ năm trước và chiếm 89,45% dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trong năm 2023.
