Nhiều "chiêu trò" trục lợi bảo hiểm y tế

Lập khống hồ sơ người bệnh

BHXH Việt Nam cho biết, tính đến hết tháng 8/2019, toàn quốc có khoảng 85,2 triệu người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT), đạt tỷ lệ bao phủ 89,8% dân số (chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 là 88,1%). Tuy nhiên, việc sử dụng Quỹ Khám chữa, bệnh (KCB) BHYT vẫn “nóng”. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT.
                

Tình trạng trục lợi BHYT ngày càng gia tăng-Ảnh: TTXVN

BHXH Việt Nam nhân định, mặc dù đạt được kết quả đáng ghi nhận, nhưng trong quá trình tổ chức thực hiện, giải quyết và chi trả các chế độ BHXH, BHYT cho thấy tình trạng lạm dụng, trục lợi đang diễn ra với nhiều hình thức, mức độ khác nhau.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, cơ quan này đã áp dụng nhiều biện pháp nghiệp vụ, kể cả ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) để kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN). Qua hệ thống thông tin giám sát điện tử BHXH Việt Nam phát hiện có trường hợp bệnh nhân cắt tử cung rồi vẫn thanh toán đẻ, hay mổ 3 mắt cho một người. Bên cạnh đó, quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở KCB thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe.

Trong quá trình thanh tra, kiểm tra, BHXH Việt Nam phát hiện, nhiều cơ sở KCB áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả... để khuyến khích người dân đến KCB BHYT. Việc này làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ. Mặt khác, việc phát sinh chi phí KCB BHYT còn xuất phát từ nguyên nhân người có BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế...

Trong khi đó, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Nguyễn Tất Thao cho rằng, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ để đi KCB… Đơn cử, Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ BHYT về KCB tại bệnh viện. Hay như Bệnh viện Mắt Tây Nguyên (Đắk Lắc), Bệnh viện Mắt Cao Nguyên và Bệnh viện Mắt quốc tế Sài Gòn - Gia Lai (Gia Lai) lợi dụng KCB nhân đạo để tổ chức xe đưa đón người có thẻ BHYT về bệnh viện của mình phẫu thuật mắt theo chế độ BHYT...

Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát khám, chữa bệnh

Nói về những khó khăn trong việc ngăn chặn trục lợi BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam cho biết, kể cả khi đã ứng dụng CNTT để theo dõi, có quy định của Bộ luật Hình sự nhưng không phải trường hợp gian lận nào cũng áp dụng quy định của pháp luật hình sự được. BHXH Việt Nam chỉ có thẩm quyền từ chối thanh toán nếu thấy vô lý, nhưng từ chối mà bệnh viện không đồng ý thì cũng rất phức tạp.

Từ thực tế này, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các địa phương tăng cường kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định; đồng thời sớm đổi mới quy trình giám định theo Công văn số 2419/BHXH-BHYT của BHXH Việt Nam. Ngoài ra, phải đi sâu phân tích, đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị; tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB có đông người bệnh, cơ sở gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân và chi phí KCB. Từ đó kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam vừa có Công văn số 3328/BHXH-GĐB, thực hiện Chỉ thị của Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Theo đó, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh chủ động thông báo, phối hợp với sở Y tế thực hiện công tác thanh kiểm tra KCB và thanh toán BHYT, đặc biệt khi phát hiện các dấu hiệu bất thường về lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc, chỉ định thêm dịch vụ, đề nghị thanh toán sai quy định… Đồng thời, tăng cường công tác đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT, đề nghị cơ sở KCB công khai, minh bạch danh mục và giá dịch vụ y tế (bao gồm cả phần chi phí thu thêm của người bệnh), hoàn trả người bệnh các khoản thu không đúng quy định. Tăng cường giám định chi phí KCB BHYT, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý nghiêm các trường hợp gian lận BHYT theo quy định của pháp luật.