Thông tuyến KCB các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc và việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, đã làm xuất hiện những biểu hiện lạm dụng Quỹ BHYT. Ảnh: TK
Đáng chú ý, theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT vẫn xảy ra. Đặc biệt, trong 4 tháng qua, việc triển khai thực hiện quy định thông tuyến KCB các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc và việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, đã làm xuất hiện những biểu hiện mới trong lạm dụng Quỹ BHYT của cơ sở KCB cũng như người bệnh có thẻ BHYT. Tình trạng này đã làm tổn hại, thất thoát Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người tham gia BHYT.
Phân tích về những biểu hiện trục lợi Quỹ BHYT, lãnh đạo BHXH Việt Nam chỉ rõ: Nhiều cơ sở KCB khuyến khích người bệnh thông tuyến từ các nơi khác đến mà không phải là nơi đăng ký KCB ban đầu vì chi phí được BHXH thanh toán cao hơn trong khi đó công tác kiểm soát chủ yếu là hậu kiểm. Tất nhiên, để phân định rõ có phải là lạm dụng Quỹ hay không cần có thời gian phân tích, xem xét kỹ lưỡng nhưng rõ ràng, các cơ sở KCB đang tận dụng kẽ hở để tăng tần suất, lưu lượng bệnh nhân KCB BHYT ở nơi khác chuyển đến.
Cũng do được thông tuyến nên ở các bệnh viện tuyến quận, huyện ở các thành phố lớn có sự tăng đột biến bệnh nhân có BHYT đến KCB, có nơi tăng 44% trong khi số bệnh nhân KCB tại trạm y tế xã lại giảm xuống. Điều này phản ánh khía cạnh lạm dụng từ phía người có thẻ BHYT, bởi cơ chế thông tuyến chỉ nhằm cải cách hành chính, tạo thuận lợi cho người dân khi đi KCB nhưng thực tế nhiều người đã lợi dụng cơ chế này để đi KCB ở nhiều nơi trong cùng một thời điểm, cùng một ngày để lấy thuốc và thụ hưởng các dịch vụ y tế.
Cùng với việc lợi dụng quy định thông tuyến KCB, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế cũng làm phát sinh những hành vi trục lợi Quỹ BHYT. Một số cơ sở KCB (chủ yếu là phòng khám bệnh tư nhân) đã “lách luật” để được thụ hưởng giá tốt nhất (giá tiền khám bệnh, giá tiền ngày giường, giá các dịch vụ y tế). Có 5 bệnh viện hạng 2 xin xuống hạng 3 tương đương với bệnh viện tuyến huyện để được thông tuyến nhưng vẫn có khoa, dịch vụ kỹ thuật của chính bệnh viện đó lại đề nghị được hưởng theo cơ chế của hạng 2, thậm chí là hạng 1 để được hưởng tiền khám và tiền ngày giường cao hơn.
Trước các biểu hiện lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT nêu trên, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo cơ quan BHXH các địa phương thống kê và tăng cường hơn nữa những giải pháp, biện pháp giám định để chống sự lạm dụng. Ông Phạm Lương Sơn khẳng định, bên cạnh việc kiểm soát chi phí, BHXH Việt Nam cũng có những giải pháp để bảo vệ quyền lợi người bệnh. Với mục tiêu thông tuyến KCB và giảm chi từ tiền túi người bệnh, qua kiểm tra thực tế vừa qua, BHXH Việt nam đã phát hiện có những bệnh viện thu thừa hoặc thu thêm thì buộc phải hoàn trả lại cho người dân thậm chí cơ quan BHXH từ chối thanh toán các chi phí đó.
Đặc biệt, để hạn chế tình trạng “lách luật” từ chính sách thông tuyến, BHXH Việt Nam đang đẩy mạnh cải cách hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin; quyết liệt xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT để hoàn thành trước ngày 30/6 theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ. Hệ thống này có thể kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, kiểm soát được chỉ định của bác sĩ cũng như những chi phí trùng lắp… qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. Khi hệ thống này vận hành tốt chắc chắn sẽ kiểm soát được tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT.
Box: Làm rõ hơn biểu hiện trục lợi Quỹ BHYT bằng những con số cụ thể, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo cho biết: 4 tháng qua, số người tham gia BHYT chỉ tăng khoảng hơn 1,2% nhưng số lượt KCB tăng đến 5% so với cùng kỳ năm trước. Số ngày giường điều trị bình quân của tuyến huyện trước đây là 5,6 ngày, 4 tháng đầu năm đã tăng lên 6,3 - 6,4 ngày/bệnh nhân. Số lượt KCB ở các bệnh viện tuyến Trung ương cũng có biểu hiện bất thường. Tổng số lượng KCB chung của các bệnh viện tuyến Trung ương không thay đổi, nhưng tỷ lệ KCB đúng tuyến tăng mạnh, chiếm tới 70% đến 80% trong khi tỷ lệ trái tuyến lại giảm mạnh.
NGUYỄN HỒNG
