Kiểm soát chặt chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bất hợp lý

Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán gần 31 nghìn tỷ đồng

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, trong quý I, toàn quốc có 40,4 triệu lượt KCB BHYT, tăng 6,47% so với cùng kỳ năm 2023; số tiền do Quỹ BHYT thanh toán là 30.974.470 triệu đồng, tăng 14,9% so với cùng kỳ năm 2023. Ước tính, tỷ lệ sử dụng dự toán quý I tăng trên 26,8% so với cùng kỳ năm 2023, tỷ lệ chi tăng 13,9% so với cùng kỳ năm 2023.

Từ góc độ địa phương, ông Phan Văn Mến - Giám đốc BHXH TP. Hà Nội cho biết, trong quý I/2024 BHXH Thành phố đã phối hợp với các Sở, ban, ngành kịp thời tham mưu cho Thành ủy, UBND Thành phố để ban hành các văn bản chỉ đạo trong công tác KCB và thanh toán KCB BHYT, đặc biệt là tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT và chăm sóc sức khỏe nhân dân trong điều kiện tốt nhất. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được thì vẫn còn một số tồn tại, hạn chế, trong đó chi phí KCB BHYT có xu hướng tăng cao.

Lũy kế 3 tháng đầu năm 2024, tại Hà Nội phát sinh 3.093.214 lượt KCB, bằng 107,7% so với cùng kỳ năm 2023. Chi phí KCB BHYT là 5.510,7 tỷ đồng, bằng 112,9% so với cùng kỳ năm 2023. Riêng trong tháng 3/2024, toàn Thành phố phát sinh 1.112.889 lượt KCB BHYT (bằng 136,9% so với tháng 02/2024), chi phí KCB BHYT là 2.116,7 tỷ đồng (bằng 151,3% so với tháng 02/2024).

Thống kế của BHXH cũng chỉ ra, một số tỉnh có tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BHYT rất lớn như: Tây Ninh (32,8%), Tiền Giang (35,9%), Đà Nẵng (31,5%), Quảng Bình (27,8%)... Cá biệt, có những cơ sở y tế có số chi KCB tăng hơn 5-10 lần so với cùng kỳ năm trước. Một số tỉnh có tỷ lệ chi thuốc cao hơn rất nhiều so với bình quân chung toàn quốc và tăng hơn nhiều so với số lượt KCB. Tại nhiều phòng khám đa khoa, trong khi các chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không giảm, thì chi phí thuốc gần như bằng 0%...

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, việc gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường ở các tỉnh có nhiều nguyên nhân như: Lãnh đạo BHXH một số địa phương chưa thực sự quan tâm đến công tác này; chưa phối hợp tốt với sở y tế; cách làm vẫn theo lối cũ, thiếu sáng tạo. Bên cạnh đó, có tình trạng chỉ định cấp cứu, nội trú quá cao tại một số cơ sở y tế…

Giám sát sử dụng Quỹ hợp lý, hiệu quả nhất

Để kiểm soát tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT, tại Hội nghị trực tuyến "Đánh giá tình hình chi phí KCB BHYT quý I/2024 và các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT" mới đây, ông Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, BHXH các địa phương cần bám sát các quy định trong Nghị định số 75/2023/NĐ-CP về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; phát huy hiệu quả trách nhiệm của cơ quan BHXH trong quản lý, giám sát chi KCB BHYT.

Nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam là phải tối ưu hóa nguồn quỹ đang có hạn, đồng thời phải đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Đây là nhiệm vụ khó, yêu cầu lãnh đạo từ BHXH Việt Nam đến BHXH các địa phương phải có chỉ đạo sát sao để đạt được mục tiêu này...”

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh

Trong đó, BHXH các địa phương cần tăng cường trách nhiệm trong công tác giám định, đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định pháp luật; chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về những chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Đồng thời, nghiêm túc thực hiện các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến cảnh báo…

Liên quan đến vấn đề này, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến cho biết, hiện nay, BHXH Việt Nam liên tục triển khai các công cụ kiểm soát gia tăng chi KCB BHYT. Đó là các tính năng được hoàn thiện trong phầm mềm giám sát, quản lý thuốc, cập nhật công bố kết quả đấu thầu thuốc trên trang Thông tin điện tử BHXH Việt Nam. Ngày 17/4 vừa qua, BHXH Việt Nam đã có Công văn hướng dẫn BHXH các địa phương thực hiện cảnh báo chi phí gia tăng bất thường đến Cổng Tiếp nhận thông tin theo quy định tại Nghị định số 75... Đây chính là công cụ hỗ trợ cho BHXH các địa phương trong việc giám sát chi phí KCB BHYT hiệu quả.

Cùng với các giải pháp trên, để kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT năm 2024, đại diện BHXH TP. Hà Nội cho biết, cơ quan BHXH sẽ phối hợp với Sở Y tế thực hiện một số chuyên đề kiểm soát chi phí KCB tại các cơ sở y tế; yêu cầu các cơ sở KCB chú trọng xây dựng giải pháp cụ thể, quyết liệt kiểm soát chi phí năm 2024, rà soát tình hình chi phí hằng tuần để điều hành hiệu quả. Đồng thời, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định điều trị nội trú, sử dụng thuốc biệt dược gốc... Đồng thời, phối hợp tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc KCB BHYT, trong đó tập trung kiểm tra ngay các cơ sở y tế có gia tăng số lượt khám và chi phí bất thường. Trường hợp phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi Quỹ KCB BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT…

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu, BHXH các tỉnh cần nhìn nhận, đánh giá, chỉ ra nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT có đúng quy định, có được sử dụng thực sự cho người bệnh hay không? BHXH các tỉnh cũng cần phối hợp chặt chẽ với sở y tế, đồng hành trong thực hiện KCB BHYT; tập trung giải quyết các yếu tố chưa hợp lý trong đấu thầu thuốc, chỉ định cấp cứu, xét nghiệm, nội trú, chuyển tuyến…

Đặc biệt, cần thay đổi tư duy trong quản lý, phối hợp cùng ngành y tế để kiên quyết ngăn chặn các bất hợp lý ngay từ ban đầu, với mục tiêu tiết kiệm chi phí là để phục vụ tốt nhất cho người dân. “Hoạt động giám định của ngành BHXH không phải giữ Quỹ BHYT, mà là giám sát sử dụng Quỹ hợp lý và hiệu quả nhất...”- ông Nguyễn Thế Mạnh nhấn mạnh.