Gỡ vướng thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cơ chế thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế còn vướng mắc

Vừa qua, nhiều bệnh viện thiếu thuốc, vật tư y tế khiến không ít bệnh nhân BHYT phải mua thuốc ở bên ngoài. Không ít trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) không thể chi trả cho người bệnh theo giá các bệnh viện mua vào, do không có quy định thanh toán khi người bệnh BHYT phải mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài.

Hiện có nhiều loại thuốc bệnh viện đề xuất cơ quan BHYT thanh toán nhưng lại không được chấp thuận vì không đúng với quy định. TS. Ngô Ngọc Quang Minh - Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng 1 TP. Hồ Chí Minh - dẫn chứng: Năm 2021, Bệnh viện điều trị cho hơn 1.500 bệnh nhi bị hội chứng thận hư. Trong đó, khoảng 20% số bệnh nhân đã kháng hoặc lệ thuộc thuốc corticoid nên phải sử dụng những loại thuốc như mycophenolate và tacrolimus…

Tuy nhiên, theo Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế, những loại thuốc có trong phác đồ điều trị của Bộ Y tế mới được BHYT thanh toán. Hiện, nếu bệnh nhân bị kháng thuốc corticoid thì Bệnh viện phải sử dụng thuốc khác đang được BHYT thanh toán là cyclosporin. Song, một số bệnh nhi lại không đáp ứng hoặc có dấu hiệu tác dụng phụ do dùng cyclosporin dài ngày thì phải đổi qua thuốc mycophenolate... Những loại thuốc này không được BHYT thanh toán, bệnh nhân phải tự thanh toán.

Lãnh đạo Bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh cũng cho hay, có những chi phí Bệnh viện đã chi trả cho bệnh nhân nhưng hiện vẫn bị “treo” chưa được BHXH thanh toán. Đó là những vướng mắc trong thanh toán về dịch vụ kỹ thuật có gây mê, gây tê.

Cụ thể, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 39/2018 quy định thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc, hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp, trong đó có quy định giá phẫu thuật đã bao gồm chi phí gây mê hoặc gây tê. Phần lớn mức giá tại Thông tư không quy định dùng phương pháp nào, không có căn cứ tách riêng chi phí gây mê. Tuy nhiên, theo Công văn 1688 ngày 29/5/2020, BHXH Việt Nam không đồng ý thanh toán và đã tách riêng chi phí gây mê trong các dịch vụ kỹ thuật.

Ngoài ra, một số bệnh viện hiện gặp vướng mắc về chi phí bị “treo” từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hóa chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của Bộ Tài chính và Bộ Y tế, chưa có căn cứ để thanh toán các chi phí này.

Cần sớm tháo gỡ

Trước thực trạng trên, Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam - ông Lê Văn Phúc - cho biết, công tác KCB BHYT thời gian qua còn một số hạn chế, khó khăn, vướng mắc liên quan chính sách pháp luật và tổ chức thực hiện.

Cụ thể, các quy định về thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế; vấn đề xác định tổng mức thanh toán quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ; một số chi phí KCB vượt dự toán, vượt trần thanh toán của các năm trước chưa được xử lý triệt để; tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế phục vụ KCB BHYT xảy ra tại một số địa phương trong thời gian qua...

Trong đó, có những khó khăn, vướng mắc cần được điều chỉnh qua văn bản pháp luật. Song, có những khó khăn hoàn toàn có thể tháo gỡ trong hoạt động nghiệp vụ, cần sự đồng thuận giữa hai ngành BHXH và Y tế.

Bộ Y tế mới đây đề xuất Chính phủ đưa vào nghị quyết nội dung cho phép thanh toán chi phí KCB theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở KCB gồm tiền khám bệnh, tiền giường, dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi hưởng của BHYT; chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế… chưa được tính trong giá dịch vụ KCB BHYT…

Việc thanh toán sẽ thực hiện sau khi cơ quan BHXH giám định, thẩm tra và quyết toán. Đối với việc thanh toán chi phí KCB BHYT của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện bằng các máy đặt, máy mượn, do hiện nay chưa có trong quy định gây khó khăn trong thực hiện, Bộ Y tế đề xuất cho phép được thanh toán chi phí này.

Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế - ông Vương Ánh Dương - cho biết, quan điểm đầu tiên của Cục là sẽ cố gắng cùng ngành BHXH Việt Nam, cơ sở y tế tháo gỡ các vướng mắc liên quan đến quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chuyên môn.

Cục cũng đang gấp rút thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, sửa đổi thông tư về định mức kỹ thuật, danh mục dịch vụ kỹ thuật, rút gọn từ hơn 18.000 dịch vụ xuống còn khoảng 10.000 dịch vụ tương đương để thuận lợi cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT.

Giới chuyên gia nhận định, mục tiêu cuối cùng của cả ngành y tế và BHXH Việt Nam là thực hiện chính sách BHYT tốt nhất. Vì vậy, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần sớm tháo gỡ vướng mắc về tổng mức thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đang khiến nhiều cơ sở y tế lo ngại về số chi hợp lệ nhưng lại vượt mức quy định này.

Bên cạnh đó, các cơ quan chức năng nhanh chóng xác định danh mục công việc theo thẩm quyền, trách nhiệm của mình, đặt ra thời hạn xử lý cụ thể từng vấn đề, nhanh chóng tháo gỡ khó khăn cho cơ sở y tế, bảo đảm quyền lợi của người bệnh./.