Phát biểu tại Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nêu rõ, các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình Giám định BHYT ban hành năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới. Cụ thể, Quy trình giám định này được BHXH Việt Nam xây dựng căn cứ trên các quy định tại Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT và một số văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.
Đến thời điểm hiện tại, một số văn bản quy phạm pháp luật nêu trên đã không còn hiệu lực, được thay thế bằng các văn bản quy phạm pháp luật khác như Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ; Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019…
Cùng với đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh là yêu cầu tất yếu và đã được thể chế hoá tại các văn bản quy phạm pháp luật như quy định về liên thông dữ liệu phục vụ quản lý khám, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí BHYT tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT. Theo đó, nhiều nghiệp vụ giám định theo quy trình ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH trước đây phải thực hiện thủ công thì hiện tại đã có thể thực hiện được trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Đồng thời Hệ thống thông tin giám định BHYT đã có sự liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành...
Về thực tiễn, trong quá trình tổ chức thực hiện Quy trình Giám định BHYT ban hành năm 2015 đã bộc lộ một số tồn tại, bất cập liên quan đến giám định hồ sơ, tài liệu ký hợp đồng, giám định dữ liệu thống kê chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, giám định tập trung…
Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: Quy trình Giám định BHYT mới gồm 6 chương, 41 điều, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH. Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan BHXH các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến KCB BHYT.
Quy trình ban hành kèm thêm 7 bảng dữ liệu phục vụ công tác giám định BHYT gồm: Danh mục khoa, phòng, bàn khám giường bệnh; Danh mục người hành nghề; Danh mục thuốc; Danh mục vật tư y tế; Danh mục dịch vụ kỹ thuật; Danh mục thiết bị y tế; Mã phạm vi hoạt động chuyên môn.
Ông Đức cũng chỉ ra một số điểm mới quan trọng trong Quy trình giám định mới. Cụ thể, khái niệm giám định BHYT không chỉ là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH thực hiện, mà còn “phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT...
Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn một số nội dung mới như: quản lý, khai thác thông tin Hệ thống thông tin giám định BHYT; liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT; mã hoá chuyên đề giám định - bộ quy tắc giám định; tổ chức công tác giám định, trách nhiệm báo cáo của BHXH các tỉnh.
Tại Hội nghị, hai đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam là Ban Thực hiện chính sách BHYT, cùng Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đã hướng dẫn BHXH các địa phương 6 chuyên đề chuyên môn liên quan trực tiếp đến việc thực hiện Quy trình giám định BHYT.
Đồng thời, các đại biểu dự tập huấn đã phát biểu, trao đổi, đưa ra giải pháp giải quyết các tình huống khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB./.
