Nhiều bất cập trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Giá dịch vụ khám, chữa bệnh chưa phản ánh đúng chi phí thực tế

KTNN chỉ rõ, tại thời điểm kiểm toán (tháng 10/2022), giá dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc được quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư số 13/2019/TT-BYT của Bộ Y tế. Tuy nhiên, kết quả kiểm toán cho thấy, định mức kinh tế kỹ thuật để xây dựng giá dịch vụ KCB BHYT chưa được điều chỉnh, hoàn thiện theo Nghị quyết số 30/NQ-CP và kiến nghị của KTNN tại Báo cáo kiểm toán chuyên đề Quản lý và sử dụng Quỹ BHYT năm 2017 nên nhiều giá dịch vụ KCB BHYT bị sai lệch, không phản ánh đúng chi phí thực tế phải trả của người bệnh.

Cụ thể, theo kết quả kiểm toán năm 2017, nhiều định mức kinh tế kỹ thuật được xây dựng quá cao, không có cơ sở và không phù hợp thực tế sử dụng tại các cơ sở y tế như: Định mức găng tay cao hơn từ 2,5 đến 3,2 lần thực tế sử dụng, định mức dung dịch rửa tay cao hơn từ 2,6 đến 6 lần thực tế sử dụng; định mức bóng phát tia trong dịch vụ CT, XQ cao hơn từ 2,8 đến 6,3 lần thực tế sử dụng... Qua kiểm toán tổng hợp số liệu chênh lệch của một số dịch vụ y tế thực tế sử dụng với định mức tiêu hao trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật là gần 679,2 tỷ đồng.

Kết quả kiểm toán cũng chỉ ra, nhiều đơn giá vật tư y tế trong cơ cấu giá dịch vụ chưa hợp lý song chưa được kiểm tra, rà soát, điều chỉnh kịp thời. Trước đó, qua kiểm toán chuyên đề Quản lý và sử dụng Quỹ BHYT năm 2017, KTNN đã từng chỉ rõ, nhiều đơn giá vật tư y tế trong cơ cấu giá dịch vụ chưa được điều chỉnh hoặc được xây dựng cao hơn rất nhiều so với giá mua thực tế song chưa được điều chỉnh để phù hợp với giá mua thực tế. Chẳng hạn như: Giá cáp điện tim để xây dựng giá Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế, Bộ Tài chính là 3,8 triệu đồng (năm 2017, Bệnh viện 108 mua với giá 2,2 triệu đồng); giá tủ đầu giường 2 triệu đồng, cao hơn gần 3 lần so với giá tủ inox trên thị trường (khoảng 650.000 đồng); ghế ngồi bệnh nhân giá 470.600 đồng/chiếc, cao hơn gần 4 lần so với giá ghế ngồi inox trên thị trường (khoảng 125.000 đồng); cùng một loại thuốc được kết cấu ở nhiều dịch vụ nhưng đơn giá chênh lệch lớn, như thuốc Adrenalin 1mg/1ml có giá từ 2.200-5.200 đồng…

Qua kiểm toán, KTNN kiến nghị giảm chi Quỹ BHYT 372,5 tỷ đồng. Trong đó: Giảm chi do thanh toán tiền giường không đúng quy định hơn 5,6 tỷ đồng; thanh toán thuốc không đúng quy định 673,7 triệu đồng; vượt định mức bàn khám 266,9 triệu đồng; y lệnh bác sĩ không phù hợp quy định gần 2,4 tỷ đồng; thanh toán chi phí KCB không phù hợp 31,6 triệu đồng…

KTNN cũng phát hiện, việc xác định số ngày giường và thanh toán tiền ngày giường giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế được quy định tại Điều 6 Thông tư số 39/2018/TT-BYT còn một số nội dung chưa phù hợp. Điển hình như quy định “Trường hợp người bệnh vào viện và ra viện trong cùng một ngày (hoặc vào viện ngày hôm trước, ra viện hôm sau) có thời gian điều trị trên 4 giờ đến dưới 24 giờ thì được tính là 1 ngày điều trị. Trường hợp người bệnh vào khoa cấp cứu, không qua khoa khám bệnh, có thời gian cấp cứu, điều trị từ 4 giờ trở xuống được thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật, không thanh toán tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu”. Quy định này dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm xã hội và người bệnh phải trả tiền giường cho những giờ không điều trị (nằm điều trị 4 giờ mà tính tròn 24 giờ) hoặc bệnh nhân đã sử dụng dịch vụ (nhưng dưới 4 giờ mà không phải trả tiền); mặt khác dễ xảy ra trường hợp lạm dụng Quỹ khi các cơ sở KCB giữ bệnh nhân trên 4 giờ.

Ngoài ra, theo KTNN, việc xác định số giường thực tế sử dụng trong quý (năm) được quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT tính trên toàn cơ sở KCB BHYT, chưa tính riêng từng khoa, phòng khám bệnh là chưa phù hợp, chưa sát thực tế và rất khó kiểm soát được tình trạng kê thêm giường, dẫn đến chất lượng giường bệnh không đạt yêu cầu cả về diện tích, trang thiết bị cũng như việc áp dụng giá ngày giường.

Hàng loạt khoản chi không đúng quy định

Qua kiểm toán công tác chi BHYT và rà soát hệ thống, KTNN cũng phát hiện nhiều tồn tại như: Thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy định 2,9 tỷ đồng (trong đó: Thanh toán không đúng điều kiện thanh toán gần 1,4 tỷ đồng; thanh toán DVKT thuộc quy trình chuyên môn của một DVKT khác và chi phí đã được tính trong cơ cấu giá của DVKT khác 652 triệu đồng; chỉ định DVKT không phù hợp quy trình chuyên môn nghiệp vụ 874 triệu đồng).

Đồng thời, kết quả kiểm toán chỉ ra việc thanh toán tiền giường không đúng quy định số tiền hơn 5,6 tỷ đồng; thanh toán tiền thuốc chữa bệnh không đúng hướng dẫn sử dụng thuốc, không đúng nguyên tắc, phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT số tiền 673 triệu đồng; thanh toán tiền khám bệnh chưa xác định lại theo định mức bàn khám 267 triệu đồng.

KTNN còn phát hiện tình trạng bác sĩ chỉ định KCB không đúng quy định với số tiền gần 2,4 tỷ đồng, với những biểu hiện như: Chỉ định từ 2 cơ sở y tế trở lên trong cùng một ngày (số tiền hơn 2 tỷ đồng); chỉ định 2 khoa trong cùng một buổi; chỉ định trùng mã hoặc sai mã bác sĩ; chỉ định song không có tên trong hợp đồng KCB BHYT hoặc khám ngoài thời gian đăng ký; chỉ định của bác sĩ không đăng ký KCB tại cơ sở y tế…

Kết quả kiểm toán cũng chỉ ra, việc chi chăm sóc sức khỏe ban đầu không đúng quy định số tiền hơn 2,3 tỷ đồng. Tại nhiều đơn vị, thời gian KCB của một số bệnh nhân không hợp lý, phù hợp với quy trình KCB BHYT. Đơn cử, tại An Giang, qua rà soát hệ thống có 14.243 bệnh nhân KCB 0 phút với số tiền đề nghị thanh toán 380 triệu đồng, có 88.819 bệnh nhân KCB 1 phút với số tiền đề nghị thanh toán hơn 2,4 tỷ đồng…

Qua kiểm toán, KTNN kiến nghị Bộ Y tế khẩn trương rà soát, sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện những quy định bất cập về định mức kinh tế kỹ thuật; nghiên cứu, sửa đổi Thông tư số 39/2018/TT-BYT về phương pháp tính giường thực tế sử dụng và ngày giường điều trị nội trú đảm bảo công bằng, phù hợp trong việc sử dụng và thanh toán chi phí giường bệnh của người bệnh. Đồng thời, chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chỉ định đúng quy trình chuyên môn, đúng nguyên tắc hành nghề; tăng cường thanh tra, kiểm tra chuyên ngành về BHYT nhằm phát hiện các tồn tại, bất cập, kịp thời tham mưu sửa đổi chính sách phù hợp, đúng quy định; chỉ ra các thiếu sót, sai phạm của các đơn vị liên quan trong việc thực hiện chính sách BHYT, thực hiện nghiêm việc xử phạt các cơ sở y tế vi phạm các quy định về Luật BHYT./.