Đẩy mạnh ngăn chặn các hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

BHXH Việt Nam mới ban hành Công văn số 2853/BHXH-TTKT gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Bộ Y tế và UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHTN, BHYT. Thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp với các bộ, ngành, địa phương thực hiện tốt hơn nữa công tác này, đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng, hợp pháp của người lao động.

Phát hiện nhiều chiêu trò và hành vi gian lận, trục lợi

Thời gian qua, nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời; Nhiều nội dung vướng mắc đã được BHXH Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Gần đây, cơ quan BHXH và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT ở một số địa phương.

Cụ thể, người lao động trục lợi quỹ BHXH thông qua việc sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH. Qua đó, cơ sở khám chữa bệnh cũng trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Đối với hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ ốm đau, thai sản: Người lao động sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp khống, cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH.

Ngoài ra, nhằm trục lợi quỹ BHXH, người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với NLĐ đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động… Hoặc, người sử dụng lao động và NLĐ thỏa thuận với nhau chỉ đóng 06 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 06 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

Đối với hành vi trục lợi hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền: Lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động, nhất là trong các khu công nghiệp và do quy định hiện hành, thủ tục rất đơn giản nên một số đối tượng tổ chức thu gom sổ BHXH thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền.

BHXH Việt Nam cho rằng, những hành vi này là hành vi mua, bán sổ BHXH, gây ra hệ lụy là người lao động rất thiệt thòi khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, gây bất ổn xã hội, về lâu dài tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Về lạm dụng, trục lợi Quỹ BHTN, BHXH Việt Nam đề nghị truy thu thời gian tham gia BHXH bắt buộc đã hưởng trợ cấp thất nghiệp: Người lao động có việc làm trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không khai báo với Trung tâm giới thiệu việc làm, sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc...

Đối với lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (điển hình như vụ việc xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Vinh, Nghệ An).

Đồng thời, áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt; tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được thực hiện không đảm bảo điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở khám chữa bệnh...

Theo thống kê từ BHXH Việt Nam, thời gian qua, cơ quan đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi BHYT. Hành vi này xuất phát từ ba phía: người tham gia BHYT, cơ sở y tế và cán bộ, nhân viên giám định. Hệ thống giám định BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều hình thức trục lợi BHYT như: mượn thẻ đi khám, chữa bệnh; khám bệnh tới hơn 100 lần trong một năm; mượn thông tin của bác sĩ để chỉ định kéo dài ngày nằm viện. Đặc biệt có một trường hợp từ tháng 9/2022 đến đầu tháng 8/2023 đi khám tới 249 lần tại 8 cơ sở với 77 loại bệnh khác nhau, được cấp phát 155 thuốc uống với tổng cộng hơn 11 nghìn viên.

Tăng cường các biện pháp xử lý toàn diện

Trước thực trạng vi phạm trên, nhằm đẩy mạnh việc phòng, chống, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHTN, BHYT, BHXH Việt Nam đã thường xuyên, chủ động nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH địa phương tăng cường phối hợp với các Sở, Ban, Ngành, đặc biệt là cơ quan điều tra để kịp thời phát hiện, xử lý các hành vi vi phạm.

BHXH Việt Nam chỉ đạo các sở, ban, ngành phối hợp với BHXH tỉnh đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT. Theo đó, các cơ quan báo chí địa phương chủ động tuyên truyền, cảnh báo đến người dân, người lao động về hành vi thu mua sổ BHXH để người dân, người lao động không bị lôi kéo, xúi giục bán sổ BHXH và kịp thời phát hiện, tố giác các hành vi vi phạm.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng chỉ đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thanh tra, kiểm tra các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn, chú trọng những đơn vị có dấu hiệu vi phạm trong việc thu đóng, giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BHTN. Đồng thời chỉ đạo Sở Y tế tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Đáng chú ý, BHXH Việt Nam tập trung nâng cao hiệu quả, hiệu lực công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHTN, BHYT, nhất là việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT; xử lý nghiêm minh đối với các đơn vị, doanh nghiệp, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật về thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHTN, BHYT để đảm bảo kịp thời quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHXH, BHTN, BHYT.

Chỉ đạo cơ quan Công an tỉnh thường xuyên theo dõi, nắm tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT trên địa bàn tỉnh; kịp thời điều tra, có biện pháp ngăn chặn, xử lý các hành vi vi phạm, nhất là các hành vi gian lận, trục lợi, trốn đóng BHXH, BHTN, BHYT./.