Nhiều trường hợp bị thanh toán cao quá mức
CMS đã hoàn thành 90 cuộc kiểm toán trong 1 thập kỷ qua, thời điểm mà Medicare Advantage phát triển mạnh mẽ nhất. Các kiểm toán viên đã xem xét 30 hợp đồng mỗi năm, kiểm tra ngẫu nhiên một số hợp đồng Medicare Advantage trên toàn liên bang và phát hiện ra mỗi năm có đến hàng triệu USD đã bị thanh toán vượt mức quy định cho hàng nghìn bệnh nhân không đúng đối tượng. Các kiểm toán viên cho rằng, con số thiệt hại thực tế có thể cao hơn rất nhiều so với kết quả kiểm toán. Theo hồ sơ của CMS, 71 trong số 90 cuộc kiểm toán đã phát hiện ra nhiều khoản thanh toán vượt mức quy định, trung bình lên tới 1.000USD cho mỗi bệnh nhân. Nhiều trường hợp được thanh toán vượt mức dù hồ sơ của bệnh nhân không đủ điều kiện được hỗ trợ kinh phí; nhiều bệnh nhân chỉ điều trị các bệnh ít nghiêm trọng vẫn được thanh toán những khoản tiền lớn.
United Healthcare và Humana là 2 trong số những công ty bảo hiểm tư lớn nhất tham gia chương trình Medicare Advantage đã tính phí quá cao cho nhiều đối tượng. Trong số 90 cuộc kiểm toán, có đến 26 cuộc liên quan đến 2 công ty này. Trong 10/11 cuộc kiểm toán liên quan đến Humana, Công ty bị phát hiện đã thanh toán vượt quá mức trung bình 1.000USD mỗi bệnh nhân. Người phát ngôn của Humana cho rằng, CMS cần có những thay đổi trong cách thức tiến hành kiểm toán. Humana cam kết hợp tác chặt chẽ với các cơ quan để cải thiện hiệu quả hoạt động của chương trình Medicare Advantage, giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với chi phí thấp hơn cho người cao tuổi.
8 cuộc kiểm toán các chương trình của United Healthcare cũng phát hiện ra các khoản thanh toán vượt mức. Theo người phát ngôn của United Healthcare, Công ty hoan nghênh các cuộc kiểm toán cũng như sự giám sát các chương trình bảo hiểm ngày càng chặt chẽ hơn. Tuy nhiên, United Healthcare cho rằng, trong quá trình thực hiện kiểm toán, kiểm toán viên cần so sánh những điểm tích cực, tiêu cực của Medicare Advantage so với chương trình Medicare truyền thống để có cái nhìn toàn diện hơn.
Trong 90 cuộc kiểm toán, một số cuộc đã được hoàn thành từ nhiều năm trước, tuy nhiên tất cả đều chỉ ra thiếu sót của chương trình Medicare Advantage khi thường xuyên thổi phồng mức độ rủi ro của bệnh nhân khiến Chính phủ phải bù một khoản ngân sách lớn để trả chi phí khám, chữa bệnh. Tình trạng này đã xảy ra nhiều năm liền, tuy nhiên các cơ quan có liên quan chưa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ để phát hiện triệt để và ngăn chặn tình trạng trên.
Cần tăng cường kiểm toán chương trình bảo hiểm
Medicare Advantage đang phát triển nhanh chóng và ngày càng trở thành một giải pháp được ưa chuộng hơn, thay thế cho chương trình Medicare truyền thống. Số lượng người đăng ký tham gia chương trình Medicare Advantage tại Hoa Kỳ đã tăng hơn gấp đôi trong thập kỷ qua, vượt mốc 28 triệu người vào năm 2022. Do đó, CMS cho rằng cần tăng cường hoạt động kiểm toán để phát hiện, ngăn chặn và giảm bớt những tổn thất ngày càng tăng đối với ngân sách của Chính phủ.
Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, những người dưới 65 tuổi nếu có khuyết tật hoặc thuộc hoàn cảnh đặc biệt; ngoài ra, chương trình này cũng hỗ trợ cho hàng triệu người dân một phần chi phí chăm sóc sức khỏe. Medicare Advantage là một chương trình bảo hiểm y tế của Medicare, được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân lớn có hợp đồng với Medicare, ngoài cung cấp những quyền lợi của chương trình Medicare cơ bản thì còn được bổ sung nhiều quyền lợi khác.
Một số chuyên gia cho rằng, mặc dù các cuộc kiểm toán được thực hiện trong hơn một thập kỷ qua đều chỉ ra những thiếu sót trong những chương trình bảo hiểm y tế, tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh khả năng chi trả của Medicare Advantage ngày càng được cải thiện hơn, công tác quản lý ngân sách của chương trình Medicare cũng có trách nhiệm hơn. Chính phủ cũng ngày càng quan tâm hơn đến lĩnh vực y tế, bảo hiểm vì ngành này góp phần quan trọng trong việc nâng cao mức sống, đặc biệt là chất lượng dịch vụ y tế dành cho người dân.
Bên cạnh đó, CMS hiện mới kiểm toán được một tỷ lệ nhỏ các hợp đồng trong chương trình Medicare Advantage trên toàn liên bang. Do đó, trong thời gian tới, Trung tâm cần tăng cường hoạt động kiểm toán các chương trình bảo hiểm y tế để nâng cao và bảo vệ ngân sách công. Đặc biệt, CMS được yêu cầu cần cải thiện tính cập nhật hơn bằng cách thực hiện các cuộc kiểm toán thường niên và áp dụng các phương pháp kiểm toán hiện đại, bao quát, hiệu quả đã được nhiều cơ quan, tổ chức sử dụng trong lĩnh vực kiểm toán. CMS cũng cần có hành động để yêu cầu các công ty bảo hiểm hoàn lại số tiền lớn đã bị chi cao hơn thực tế trong nhiều năm qua giúp thu hồi nguồn ngân sách đã chi sai về cho Chính phủ./.
